安全生产事故案例分析

简答题试题来源:第67讲 应急管理体系及事故调查分析(四)
案例背景—情景描述
某食品加工企业上年度应收利润总额8000万元,平均从业人数250人、法定工作天数280天,企业的废水、废液处理采用厌氧—好氧处理工艺,水处理车间设有氧气储罐、增压循环用压缩机、干燥塔等专用设备,在企业事故隐患排查和风险风机管控记录中显示,水处理车间主要的安全风险是淹溺、中毒风险,忽视压力容器在运行中的潜在隐患。以某企业的水处理车间为例,上年度连续发生的两起事件(事故)给“所有类似行业” 都敲响了警钟,充分暴露出同类企业在风险辨识和应急处理上的通病—应急管理厅关于XXXX事故通报总结。
水处理车间的压力容器属于Ⅱ类压力容器,在通常认识中氧气无毒且无燃爆特性理论上无事故隐患,在安全风险检查中有记录显示:
(1)底座、下封头、T型焊缝处存在电化学腐蚀痕迹;
(2)接地装置断开、过渡电阻不符合要求;
(3)安全技术档案不全,未见定期检验检测记录;
(4)存在焊缝未焊透、残存应力等不合规缺陷;
(5)压力表、温度计不能正常显示,且和远传仪表数值矛盾;
(6)部分安全阀因锈蚀导致安全阀不能正常开启。
针对上述情景,设备管理部门、水处理车间认为技术性缺陷并不影响设备运行工况,相关问题待下个大修周期解决。事发前,由于并联用氧气储罐泄漏,按要求切换物流管道流向,操作人员刘某打开增压机向氧气储罐内送料(预估需要45min),依照操作规程需要现场监管调节。期间,车间主任要求操作人员刘某去配料车间取次氯酸钠用以调节,刘某口述认为作业时间不会太长且安全阀能调控罐内压力,理论上没有问题。
30min后,刘某口述听到水处理车间的位置传来巨大的爆炸异响随后才发现黑烟和火焰,于是立即上报并赶往现场查验。事故调查发现,储罐内压力远超设计承压极限、并联安全阀正常动作但内部压力持续增加,最终发生首次爆炸。由于爆炸的超压作用,导致形成事故多米诺效应。事故共导致2人死亡、10人轻伤(十人轻伤,损失工作天数共计1000天),统计事故损失发现:
(二)压力容器爆炸事故
事故共导致2人死亡、10人轻伤,统计事故损失发现:
(1)丧葬抚恤费用、补助救济和歇工工资等,共计645万元;
(2)受损设备修复费用,320万元;
(3)应急施救费用15万元,其中10万元由政府救援机构支出;
(4)现场清理费用,20万元;
(5)伤亡人员亲属的交通、伙食和住宿费用,2万元;
(6)生产经营单位处以的罚款,350万元;
(7)新从业人员的教育培训费用,20万元;
(8)环境污染损害费用、污染治理费,45万元。

依据上述案例背景,回答下列问题:
1.依照规范《生产安全事故调查技术规范》确认事故直接原因。
2.依照规范《生产安全事故直接经济损失统计要求》计算压力容器爆炸事故的直接经济损失,并按照《生产安全事故分类与编码》、《特种设备事故报告和调查处理规定》分别确认事故分类并简述事故调查组的组成。
3.依照规范《特种设备重大事故隐患判定准则》,压力容器是否构成重大事故隐患并给出依据。
4.依照规范《生产安全事故调查技术规范》简述事故中应收集的物证和书证资料。
5.简述事故调查报告内容并计算本次事故导致的工作损失价值。

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依据上述案例背景,回答下列问题:
1.依照规范《生产安全事故调查技术规范》确认事故直接原因。
(1)操作人员刘某擅自离岗,未执行监测职责;
(2)操作人员未检查设备工况,属于违章操作;
(3)设备存在电化学腐蚀痕迹,降低设备的结构强度;
(4)安全阀不能正常开启,不能正常超压泄放。

2.依照规范《生产安全事故直接经济损失统计要求》计算压力容器爆炸事故的直接经济损失,并按照《生产安全事故分类与编码》、《特种设备事故报告和调查处理规定》分别确认事故分类并简述事故调查组的组成。
直接经济损失包括丧葬抚恤费用、补助救济和歇工工资等,共计645万元;受损设备修复费用,320万元;应急施救费用5万;
现场清理费用,20万元;伤亡人员亲属的交通、伙食和住宿费用,2万元。综上所述,直接经济损失共计992万元
按照《生产安全事故分类与编码》属于容器爆炸事故;
按照《特种设备事故报告和调查处理规定》属于一般事故;
市级质量技术监督部门会同省级有关部门组织事故调查组进行调查。

3.依照规范《特种设备重大事故隐患判定准则》,压力容器是否构成重大事故隐患并给出依据。
构成重大事故隐患。
固定式压力容器、移动式压力容器的安全阀、爆破片装置、紧急切断装置缺失或失效。

4.依照规范《生产安全事故调查技术规范》简述事故中应收集的最主要的物证和书证资料。
营业执照和许可证、组织架构、安全生产管理制度、生产工艺、操作规程、安全生产相关记录,以及事故相关设备说明书、采购合同、维护协议、用工证明、社保证明和相关政府文件。
(1)事故涉及的任何构筑物、建筑物、机械、设备、安全设施;
(2)与事故有关的构筑物的构件、建筑物的构件、设备本体、安全设施、附属设施的破损部件、碎片;
(3)与事故有关的痕迹;
(4)涉嫌引起事故的物质或材料。

5.简述事故调查报告内容并计算本次事故导致的工作损失价值。
事故调查报告应当包括事故发生单位概况、事故发生经过和事故救援情况、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、事故发生的原因和事故性质、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议、事故防范和整改措施。

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E公司是一家金属零部件生产企业,有员工350人,设有综合部、生产部、技术部、营销部、安全管理部等部门,配备3名专职安全管理人员。E公司有机加工车间、热处理车间、喷塑车间、组装车间和动能车间,以及配电室、空压机房、天然气调压站、锅炉房、喷塑粉末仓库等辅助设施。配有42台数控机床、50台冲压机床、2条喷塑生产线(固化工艺采用天然气加热烘干)、10台电加热炉、10台天然气加热炉、2台额定热功率20MW的无人值守燃气热水锅炉等设备设施。
2023年6月初,E公司决定对厂区天然气管道进行改造,并将部分电加热炉改造成天然气加热炉。E公司委托具有资质的F公司进行天然气管道施工。6月15日,F公司现场作业人员关闭施工管道上下两端阀门,在自然通风后,对管道进行切割作业,切割时发生闪爆,未造成人员伤亡。
2023年9月10日10时许,动能车间锅炉工甲,到锅炉房巡查时闻到刺激性气味,但可燃气体泄漏报警器未报警。甲立即撤出锅炉房,打电话报告动能车间值班长乙,并到相邻的热处理车间寻求帮助,1名热处理车间员工随甲到锅炉房查看情况。值班长乙接到甲报告后,立即报告动能车间主任丙,丙正忙着处理文件,让乙立即到现场查看、处置,并随时报告情况。
10时15分,乙与维修工丁赶到现场,进入锅炉房查看锅炉运行情况,发现一台锅炉燃烧器熄火,但燃气未切断。乙指派甲去关闭燃气管道阀门做好维修准备,自己用手机向车间主任丙报告情况。甲和1名热处理车间员工一起去关闭燃气管道阀门,热处理车间另外3名员工现场围观。
10时20分,锅炉房发生爆炸,造成1人死亡、3人受伤。
事故调查发现,E公司锅炉房设置了自然通风百叶窗,锅炉燃烧装置及燃气管道只配置了温度控制器、可燃气体泄漏报警器两个安全装置。事后,E公司组织对公司天然气设施进行了全面排查,情况如下:调压站设置在靠近围墙处且与热处理车间(耐火等级二级)相距3m;调压装置设置了安全阀、压力表等安全附件;动力车间外天然气管道埋地敷设;车间内天然气管道与车间电缆管道平行架空敷设,净间距为30mm;天然气管道设置了防静电接地;管道末端设放散管,放散管与车间屋脊平齐,并设防雷设施;天然气易发生泄漏的位置均设置可燃气体泄漏报警器。

根据以上场景,回答下列问题:
1.简述F公司在天然气施工过程中,管道切割作业前应采取的安全技术措施。
2.指出锅炉房燃气泄漏后现场应急处置存在的问题。
3.列出锅炉房燃气泄漏后,应急处置人员需要配备的应急处置装备和工具。
4.根据《城镇燃气设计规范》 和《锅炉房设计规范》指出E公司燃气设备设施存在的问题。



2试题来源:第72讲 超纲及示例类考点分析(四)
案例背景—情景描述
2019年1月13日,K水泥公司一灰岩矿第3作业平台发生了一起机械伤害事故,造成1名工人死亡,核定直接经济损失118万元。
K水泥公司的灰岩矿主要用于生产水泥用原料,由L矿业公司承包开采中的劳务、石料加工。2019年1月13日6时许,L矿业公司钻爆破孔工程的高某在第3作业平台钻爆破孔时,其棉衣右袖子不慎被转动的潜孔钻钻头缠住,上衣随钻头逐步收紧,导致其窒息死亡。矿长刘某接到安全员孙某报告后,立刻启动应急救援预案,用担架将高某抬至第2作业平台抢救,并立即向当地县级应急管理部门报告,同时拨打120急救电话求救。7时许,高某经抢救无效死亡。
事故调查发现,在此次事故中,高某在操作潜孔钻作业时,没有严格遵守潜孔钻操作规程,没有穿戴制式工作服和安全帽且单人操作机器,导致其穿的棉衣右衣袖缠在高速旋转的潜孔钻钻头上,最终造成高某窒息死亡。作业过程中,K公司未安排监督管理人员到现场进行监督检查,并且L矿业公司的安全资质已到期,其中一名爆破作业人员仅取得了《爆破作业人员许可证》,操作人员不具有辨识风险的能力,安全生产意识淡薄,自我保护意识不强。
当地应急管理部门责令K公司按照事故调查报告的要求,全面进行安全检查并进行整改,发现如下问题:(1)煤粉仓仅设置了温度监测报警装置,未设置固定式一氧化碳浓度监测报警装置;(2)破碎设备磨损严重,未及时更换磨损的零部件;(3)磨煤设备前缺少磁选设备;(4)高温作业人员防护用品缺失;(5)水泥包装车间积尘严重;(6)筒型储库人工清库作业未落实清库方案中防止高处坠落、坍塌等安全措施;(7)缺少承包商安全管理制度、重要设备的现场处置方案。
K公司加大安全生产投入,加强整改,同时重新组织从业人员参加教育培训,提高员工的安全意识,并重新制定修订了多项应急救援预案并组织应急演练。

依据上述案例背景,回答下列问题:
1.根据《工贸企业重大事故隐患判定标准》,辨识K公司存在的重大事故隐患。
2.简述K公司在相关方管理中存在的不足之处。
3.矿业公司钻爆破孔作业过程中,K公司应派监督管理人员进行监督检查,简述监督管理人员作业过程监督内容。
4.简述高某在操作潜孔钻作业时的安全注意事项。


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案例背景—情景描述
受制于国内环境地理因素、工艺布局切入点的差异性等诸多因素限制导致国内南北方的工业化进程呈现一定差异性,所幸得益于便捷的交通运输网南北差距逐渐被拉平。2023年应上级领导要求对东南某地的集成化产业园区进行背景调查、隐患分析和产能产业链分析,发现问题如下:
(一)食品加工企业
A企业属于食品加工企业现设置有食品级乙醇储罐,进驻检查期间正在进行年度检维修作业,针对食品级乙醇储罐进行罐内惰化处理提高乙醇品质。参阅施工作业发现:由工艺主配电柜引出配电回路,保证作业面整体用电安全,临时用电回路采用低支架敷设并采用电缆配线,穿越隔墙处均采用非A级材料严密封堵。
此外,为保证临时用电安全设置小型柴油发电机并入电网设置自切换装置,形成双电源回路。移动式手持式设备均采用三级供电回路、一机一闸一保护。其中,手持式喷砂机开关柜设置在罐内并配置30mA、快速型漏电保护装置;其中,移动式焊机开关柜设置在罐外并配置10mA、快速型漏电保护装置。
(二)机加工企业
B企业属于典型的机加工单位,按照工序工段包括输送切割段、卷制工序、焊接热处理工序、打磨喷漆工段、配制烘干工段等,现场设备包括但不限于辊式输送机、剪板机、卷板机、砂轮机(手持式、坐式)、电焊机、天车、气瓶、烘干机、喷砂机、二氧化碳和天然气储罐。
针对上述车间不同工段进行检查期间发现:
(1)喷漆车间未按照设置安全标志;
(2)配电间采用2.0h防火隔墙分隔,隔墙上开设双向弹簧门;
(3)符合防爆要求的非水性漆调配间,设置移动式探测报警系统;
(4)为主体建筑设置的送排风机共用设备间,风管上设置必要的防回流阻隔设施后,均采用非防爆电机;
(5)切削车间的自走数控切割机床设置全密闭防尘罩,采用带有防爆标识Ex ia Ⅰ Ma的防爆电机驱动;
(6)天然气、乙炔气瓶间地面未进行消火花处理,气瓶附件补全;
(7)属于22区的修整车间,设置办公室、休息室;
(8)除尘系统设置在单独的2#设备间,未设置锁气卸灰系统;
(9)机修车间的天车未设置行程限位装置、联锁保护系统;
查阅企业相关资料记录显示,2022年曾发生一起容器爆炸事故,
天然气缓冲罐属于第二类压力容器,监测、报警和联锁保护装置的缺失导致未及时发现工艺异常,现场人员上报安全阀异常振动并发出尖锐啸声,操作班长以未接收到紧急撤离命令、不具备撤离疏散权力为由要求班组成员协同进行应急施救,切断阀门后对罐体进行喷水降温,30min后发生容器爆炸导致3名操作人员当场死亡、班长重伤、直接经济损失2500万元的容器爆炸事故。
事故后,企业进行专项教育培训、完善撤离疏散的赋权机制,加强班组长权责认定告知。
(三)综合电站
园区大型电站的专项安全检查中发现,采用煤粉室燃炉发电、液氨辅助脱硫脱硝:
(1)电站锅炉,就地水位显示测量读数不一致,水位扰动偏高;
(2)余热锅炉,蒸汽管道保温层破损,安全阀前截止阀处于半开状态;
(3)2#压力容器部分安全联锁失效,但工艺运行正常;
(4)3#压力容器存在两处未记录明确的表面裂缝;
(5)4#压力容器液位计故障,不能显示正常液位;
(6)液氨输送管道的安全阀开口正对巡检通道;
(7)CO输送管道防腐层大面积脱落,壁厚检测不合格。
(四)煤气化企业
煤气化企业设有中间转运罐区,氢气和焦化苯设置在隔堤分隔的防火堤内,各项物性参数如下表所示,现设有安全监控系统如下:

(1)氢气储罐两座,单罐设计容积250m3、密度4.2Kg/m3;
(2)焦化苯储罐四座,单罐设计容积1500m3,密度0.88t/m3。
煤气化企业设有中间转运罐区,氢气和焦化苯设置在隔堤分隔的防火堤内,各项物性参数如下表所示,现设有安全监控系统如下:

(1)基本过程控制系统。
(2)偏离正常值得报警系统和人员响应系统。
(3)工业电视监控系统。

依据上述案例背景,回答下列问题:
1.依据《特种设备重大事故隐患判定准则》确定哪些设备构成重大事故隐患。
2.指出检维修作业中,临时用电安全措施落实不当之处。
3.确定机加工企业哪些区域构成重大事故隐患。
4.指出机加工企业事故调查的组织者,并列出事故调查报告的主要内容。
5.中间罐区是否构成重大危险源,如构成请通过计算确定分级标准并补充完善应设置的监控系统。