安全生产事故案例分析
简答题试题来源:第67讲 应急管理体系及事故调查分析(四)
案例背景—情景描述
某食品加工企业上年度应收利润总额8000万元,平均从业人数250人、法定工作天数280天,企业的废水、废液处理采用厌氧—好氧处理工艺,水处理车间设有氧气储罐、增压循环用压缩机、干燥塔等专用设备,在企业事故隐患排查和风险风机管控记录中显示,水处理车间主要的安全风险是淹溺、中毒风险,忽视压力容器在运行中的潜在隐患。以某企业的水处理车间为例,上年度连续发生的两起事件(事故)给“所有类似行业” 都敲响了警钟,充分暴露出同类企业在风险辨识和应急处理上的通病—应急管理厅关于XXXX事故通报总结。
水处理车间的压力容器属于Ⅱ类压力容器,在通常认识中氧气无毒且无燃爆特性理论上无事故隐患,在安全风险检查中有记录显示:
(1)底座、下封头、T型焊缝处存在电化学腐蚀痕迹;
(2)接地装置断开、过渡电阻不符合要求;
(3)安全技术档案不全,未见定期检验检测记录;
(4)存在焊缝未焊透、残存应力等不合规缺陷;
(5)压力表、温度计不能正常显示,且和远传仪表数值矛盾;
(6)部分安全阀因锈蚀导致安全阀不能正常开启。
针对上述情景,设备管理部门、水处理车间认为技术性缺陷并不影响设备运行工况,相关问题待下个大修周期解决。事发前,由于并联用氧气储罐泄漏,按要求切换物流管道流向,操作人员刘某打开增压机向氧气储罐内送料(预估需要45min),依照操作规程需要现场监管调节。期间,车间主任要求操作人员刘某去配料车间取次氯酸钠用以调节,刘某口述认为作业时间不会太长且安全阀能调控罐内压力,理论上没有问题。
30min后,刘某口述听到水处理车间的位置传来巨大的爆炸异响随后才发现黑烟和火焰,于是立即上报并赶往现场查验。事故调查发现,储罐内压力远超设计承压极限、并联安全阀正常动作但内部压力持续增加,最终发生首次爆炸。由于爆炸的超压作用,导致形成事故多米诺效应。事故共导致2人死亡、10人轻伤(十人轻伤,损失工作天数共计1000天),统计事故损失发现:
(二)压力容器爆炸事故
事故共导致2人死亡、10人轻伤,统计事故损失发现:
(1)丧葬抚恤费用、补助救济和歇工工资等,共计645万元;
(2)受损设备修复费用,320万元;
(3)应急施救费用15万元,其中10万元由政府救援机构支出;
(4)现场清理费用,20万元;
(5)伤亡人员亲属的交通、伙食和住宿费用,2万元;
(6)生产经营单位处以的罚款,350万元;
(7)新从业人员的教育培训费用,20万元;
(8)环境污染损害费用、污染治理费,45万元。
依据上述案例背景,回答下列问题:
1.依照规范《生产安全事故调查技术规范》确认事故直接原因。
2.依照规范《生产安全事故直接经济损失统计要求》计算压力容器爆炸事故的直接经济损失,并按照《生产安全事故分类与编码》、《特种设备事故报告和调查处理规定》分别确认事故分类并简述事故调查组的组成。
3.依照规范《特种设备重大事故隐患判定准则》,压力容器是否构成重大事故隐患并给出依据。
4.依照规范《生产安全事故调查技术规范》简述事故中应收集的物证和书证资料。
5.简述事故调查报告内容并计算本次事故导致的工作损失价值。
案例背景—情景描述
某食品加工企业上年度应收利润总额8000万元,平均从业人数250人、法定工作天数280天,企业的废水、废液处理采用厌氧—好氧处理工艺,水处理车间设有氧气储罐、增压循环用压缩机、干燥塔等专用设备,在企业事故隐患排查和风险风机管控记录中显示,水处理车间主要的安全风险是淹溺、中毒风险,忽视压力容器在运行中的潜在隐患。以某企业的水处理车间为例,上年度连续发生的两起事件(事故)给“所有类似行业” 都敲响了警钟,充分暴露出同类企业在风险辨识和应急处理上的通病—应急管理厅关于XXXX事故通报总结。
水处理车间的压力容器属于Ⅱ类压力容器,在通常认识中氧气无毒且无燃爆特性理论上无事故隐患,在安全风险检查中有记录显示:
(1)底座、下封头、T型焊缝处存在电化学腐蚀痕迹;
(2)接地装置断开、过渡电阻不符合要求;
(3)安全技术档案不全,未见定期检验检测记录;
(4)存在焊缝未焊透、残存应力等不合规缺陷;
(5)压力表、温度计不能正常显示,且和远传仪表数值矛盾;
(6)部分安全阀因锈蚀导致安全阀不能正常开启。
针对上述情景,设备管理部门、水处理车间认为技术性缺陷并不影响设备运行工况,相关问题待下个大修周期解决。事发前,由于并联用氧气储罐泄漏,按要求切换物流管道流向,操作人员刘某打开增压机向氧气储罐内送料(预估需要45min),依照操作规程需要现场监管调节。期间,车间主任要求操作人员刘某去配料车间取次氯酸钠用以调节,刘某口述认为作业时间不会太长且安全阀能调控罐内压力,理论上没有问题。
30min后,刘某口述听到水处理车间的位置传来巨大的爆炸异响随后才发现黑烟和火焰,于是立即上报并赶往现场查验。事故调查发现,储罐内压力远超设计承压极限、并联安全阀正常动作但内部压力持续增加,最终发生首次爆炸。由于爆炸的超压作用,导致形成事故多米诺效应。事故共导致2人死亡、10人轻伤(十人轻伤,损失工作天数共计1000天),统计事故损失发现:
(二)压力容器爆炸事故
事故共导致2人死亡、10人轻伤,统计事故损失发现:
(1)丧葬抚恤费用、补助救济和歇工工资等,共计645万元;
(2)受损设备修复费用,320万元;
(3)应急施救费用15万元,其中10万元由政府救援机构支出;
(4)现场清理费用,20万元;
(5)伤亡人员亲属的交通、伙食和住宿费用,2万元;
(6)生产经营单位处以的罚款,350万元;
(7)新从业人员的教育培训费用,20万元;
(8)环境污染损害费用、污染治理费,45万元。
依据上述案例背景,回答下列问题:
1.依照规范《生产安全事故调查技术规范》确认事故直接原因。
2.依照规范《生产安全事故直接经济损失统计要求》计算压力容器爆炸事故的直接经济损失,并按照《生产安全事故分类与编码》、《特种设备事故报告和调查处理规定》分别确认事故分类并简述事故调查组的组成。
3.依照规范《特种设备重大事故隐患判定准则》,压力容器是否构成重大事故隐患并给出依据。
4.依照规范《生产安全事故调查技术规范》简述事故中应收集的物证和书证资料。
5.简述事故调查报告内容并计算本次事故导致的工作损失价值。
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依据上述案例背景,回答下列问题:
1.依照规范《生产安全事故调查技术规范》确认事故直接原因。
(1)操作人员刘某擅自离岗,未执行监测职责;
(2)操作人员未检查设备工况,属于违章操作;
(3)设备存在电化学腐蚀痕迹,降低设备的结构强度;
(4)安全阀不能正常开启,不能正常超压泄放。
2.依照规范《生产安全事故直接经济损失统计要求》计算压力容器爆炸事故的直接经济损失,并按照《生产安全事故分类与编码》、《特种设备事故报告和调查处理规定》分别确认事故分类并简述事故调查组的组成。
直接经济损失包括丧葬抚恤费用、补助救济和歇工工资等,共计645万元;受损设备修复费用,320万元;应急施救费用5万;
现场清理费用,20万元;伤亡人员亲属的交通、伙食和住宿费用,2万元。综上所述,直接经济损失共计992万元
按照《生产安全事故分类与编码》属于容器爆炸事故;
按照《特种设备事故报告和调查处理规定》属于一般事故;
市级质量技术监督部门会同省级有关部门组织事故调查组进行调查。
3.依照规范《特种设备重大事故隐患判定准则》,压力容器是否构成重大事故隐患并给出依据。
构成重大事故隐患。
固定式压力容器、移动式压力容器的安全阀、爆破片装置、紧急切断装置缺失或失效。
4.依照规范《生产安全事故调查技术规范》简述事故中应收集的最主要的物证和书证资料。
营业执照和许可证、组织架构、安全生产管理制度、生产工艺、操作规程、安全生产相关记录,以及事故相关设备说明书、采购合同、维护协议、用工证明、社保证明和相关政府文件。
(1)事故涉及的任何构筑物、建筑物、机械、设备、安全设施;
(2)与事故有关的构筑物的构件、建筑物的构件、设备本体、安全设施、附属设施的破损部件、碎片;
(3)与事故有关的痕迹;
(4)涉嫌引起事故的物质或材料。
5.简述事故调查报告内容并计算本次事故导致的工作损失价值。
事故调查报告应当包括事故发生单位概况、事故发生经过和事故救援情况、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、事故发生的原因和事故性质、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议、事故防范和整改措施。

1.依照规范《生产安全事故调查技术规范》确认事故直接原因。
(1)操作人员刘某擅自离岗,未执行监测职责;
(2)操作人员未检查设备工况,属于违章操作;
(3)设备存在电化学腐蚀痕迹,降低设备的结构强度;
(4)安全阀不能正常开启,不能正常超压泄放。
2.依照规范《生产安全事故直接经济损失统计要求》计算压力容器爆炸事故的直接经济损失,并按照《生产安全事故分类与编码》、《特种设备事故报告和调查处理规定》分别确认事故分类并简述事故调查组的组成。
直接经济损失包括丧葬抚恤费用、补助救济和歇工工资等,共计645万元;受损设备修复费用,320万元;应急施救费用5万;
现场清理费用,20万元;伤亡人员亲属的交通、伙食和住宿费用,2万元。综上所述,直接经济损失共计992万元
按照《生产安全事故分类与编码》属于容器爆炸事故;
按照《特种设备事故报告和调查处理规定》属于一般事故;
市级质量技术监督部门会同省级有关部门组织事故调查组进行调查。
3.依照规范《特种设备重大事故隐患判定准则》,压力容器是否构成重大事故隐患并给出依据。
构成重大事故隐患。
固定式压力容器、移动式压力容器的安全阀、爆破片装置、紧急切断装置缺失或失效。
4.依照规范《生产安全事故调查技术规范》简述事故中应收集的最主要的物证和书证资料。
营业执照和许可证、组织架构、安全生产管理制度、生产工艺、操作规程、安全生产相关记录,以及事故相关设备说明书、采购合同、维护协议、用工证明、社保证明和相关政府文件。
(1)事故涉及的任何构筑物、建筑物、机械、设备、安全设施;
(2)与事故有关的构筑物的构件、建筑物的构件、设备本体、安全设施、附属设施的破损部件、碎片;
(3)与事故有关的痕迹;
(4)涉嫌引起事故的物质或材料。
5.简述事故调查报告内容并计算本次事故导致的工作损失价值。
事故调查报告应当包括事故发生单位概况、事故发生经过和事故救援情况、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、事故发生的原因和事故性质、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议、事故防范和整改措施。

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