安全生产事故案例分析

简答题试题来源:第65讲 应急管理体系及事故调查分析(二)
案例背景—情景描述
C公司是一家大型综合性现代机械加工企业,专业从事机械设备、特种设备、板材型材切割加工、精密齿轮、高精度卡套的研制、生产与销售。复杂的工艺、设备设施导致上述企业自建成以来,一直受到潜在威胁。因此,以上述企业2022年度安全生产事故为例:
企业忽视检查中存在的安全隐患在生产期间一氧化碳缓冲罐(用于淬火热处理工艺)罐体脆性破裂导致作业面(封闭式环境、通风条件不良)弥漫大量有毒气体。企业未按规定在一氧化碳中配置PPM级的显色剂、显味剂导致操作人员并未察觉到异常;此外,探测报警系统长期处于故障停用状态,强制送排风系统未能正确被启动导致被困事故面现场的3名作业人员当场中毒死亡,救离事故面后已失去生命体征。事故发生后,按照企业设计文件的疏散引导说明,如果探测报警系统、强制送排风系统动作,能有效避免同类事件的再次发生。
据事故调查分析,压力罐的脆性破裂且呈现放射状撕裂破口,查阅事发前的操作记录、过程控制仪表的数据均未超过其设计极限,推测主要由于材料材质、设计制造和维护保养缺陷最终导致事故发生。针对上述情景,企业建立完善新设备交接验收确认制度、周期性监测制度、定期维保制度等加强承压设备的管控,尽量将致死性事故概率抑制在万分之一。
事故发生后,为避免特种设备事故的发生,C公司针对企业范围内所有特种设备进行详细检查、分析,现有部分检查情况见下列统计情况:
(1)废气锅炉,将工业废用于燃料气,熄火联锁保护装置失效;
(2)余热锅炉,安全阀、液位计和温度计部分失效;
(3)电站锅炉,汽水管道泄漏且处理后工况未见好转;
(4)1#压力容器,工艺参数波动较大导致安全阀动作频繁;
(5)2#压力容器,安全联锁未正常投用;
(6)3#压力容器,发生过事故但未对其进行全面检查;
(7)4#移动式压力容器,改造做固定式压力容器用于缓冲平衡;
(8)蒸汽管道,保温层破损且可见泄漏痕迹;
(9)一氧化碳输送管道,紧急切断阀缺失失效;
(10)氨气输送管道,阻火器缺失失效。
此外,C公司对本次事故应急处置工作进行了评估并重新编制了专项应急预案,在作业现场实行“5S”安全管理,对全厂进行事故隐患排查,开展安全文化宣传教育活动,委托有资质的安全评价机构对企业进行安全评价,每年对安全生产标准化管理体系运行情况进行一次自评。C公司总经理李某指定安环部部长王某任组长,成立相关部门人员参加的应急预案编制小组,进行专项应急预案的编制工作。编制小组收集资料后进行风险评估及应急资源调查,编制完成后由安环部部长王某签字后实施。

根据以上场景,回答下列问题:
1.为避免同类事故,简述压力容器交接时应检查的项目要求。
2.依据《特种设备重大事故隐患判定准则》确定哪些设备构成重大事故隐患。
3.按照特种设备事故报告和调查处理规定确定事故分类、事故调查组织者和调查组组成,并简要陈述事故调查组的工作职责。
4.指出C公司专项应急预案编制中存在的问题,简述专项应急预案应包括的项目。


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根据以上场景,回答下列问题:
1.为避免同类事故,简述压力容器交接时应检查的项目要求。
(1)压力容器按设计文件完成设计、安装交付作业;
(2)压力容器工程质量初检合格,材质、型式、处理方式和设计文件要求一致;
(3)压力容器外观检测符合要求,外观无缺陷、变形;
(4)通过无损检测、耐压试验和严密性试验要求;
(5)安全附件(安全阀、防爆门、爆破片)齐全且符合规定;
(6)缺陷项通过技术鉴定满足使用要求;
(7)不符合项经过修复处理后,经检验检测符合使用要求。

2.依据《特种设备重大事故隐患判定准则》确定哪些设备构成重大事故隐患。
(1)废气锅炉熄火联锁保护装置失效,构成重大事故隐患;
(2)余热锅炉的安全阀失效,构成重大事故隐患;
(3)电站锅炉主要汽水管道泄漏或锅炉范围内管道破裂,构成重大事故隐患;
(4)3#压力容器发生过事故但未对其进行全面检查,构成重大事故隐患;
(5)一氧化碳管道紧急切断阀缺失失效,构成重大事故隐患。

3.按照特种设备事故报告和调查处理规定确定事故分类、事故调查组织者和调查组组成,并简要陈述事故调查组的工作职责。
按照特种设备事故报告和调查处理规定,属于较大事故。
特种设备的较大事故,由省级质量技术监督部门会同省级有关部门组织事故调查组进行调查。
(1)查清事故发生前的特种设备状况;
(2)查明事故经过、人员伤亡、特种设备损坏、直接经济损失;
(3)分析事故原因;
(4)认定事故性质和事故责任;
(5)提出对事故责任单位和责任人员的处理建议;
(6)总结事故教训,提出防范事故发生和整改措施的建议;
(7)提交事故调查报告;
(8)整理并移交有关事故调查资料。

4.指出C公司专项应急预案编制中存在的问题。
(1)专项应急预案编制完成后,直接签发实施,缺少桌面推演和应急预案评审两个步骤。
(2)专项应急预案由安环部部长王某签字后实施。应由生产经营单位主要负责人签发实施。

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1试题来源:第66讲 应急管理体系及事故调查分析(三)
2021年真题案例背景—情景描述
F集贸市场是建设在东西走向干涸河道空间上的二层建筑。该建筑地上一层有20个餐饮和零售铺面,东西长100m,南北宽20m;负一层为河道空间,长约110m,宽约18m,高约3m,其南、北、西侧均被封堵,只能通过东侧一个2m×2m入口进出。
F集贸市场南侧路面下有DN100mm、压力0.5MPa燃气管线。2010年该管线被第三方施工单位挖断,导致燃气泄漏并引发火灾。事故发生后,燃气管线业主单位E燃气公司改变了燃气管线敷设路径,从F集贸市场西侧负一层河道空间内由南向北穿越,穿越位置距离东侧入口95m。
F集贸市场一层餐饮商户使用燃煤鼓风灶具,常年向负一层排放带火星的油烟气体;部分生活污水直接排到负一层河道空间内,导致燃气管线穿越部分长期受污水腐蚀。
河道空间内刺激性气味刺鼻,E燃气公司未给检查人员配备相关安全防护装备,在进行燃气管线安全巡检时,检查人员无法到达穿越管线位置。
2021年5月10日22时许,F集贸市场一层商户闻到疑似天然气泄漏的刺激性气味,向E燃气公司报修。E燃气公司接报后,未及时派人前往现场处置。11日5时,疑似天然气泄漏的刺激性气味更浓,商户再次向E燃气公司报修,并拨打119报警。5时15分,燃气公司员工到达事发现场,在东侧入口处检测到天然气浓度超过8%(v/v),随即前往天然气管线上游阀门井处关闭阀门。
随后,消防、应急、市政等部门抢险人员陆续到达现场。燃气公司员工对到达的抢险人员表示,泄漏燃气管线阀门已关闭,燃气泄漏事故已得到控制。
5时30分,F集贸市场负一层河道空间内发生爆炸事故,事故造成15人死亡,31人受伤,F集贸市场地上一层建筑损毁,周边相邻建筑不同程度受损。
经现场勘查,排除了人为纵火、电气火花点燃泄漏天然气发生爆炸的可能性。

根据以上场景,回答下列问题:
1.分析该起事故的直接原因。
2.指出E燃气公司员工进入F集贸市场负一层对燃气管线巡检时,应配备的安全与防护装备。
3.简述燃气泄漏发生后应采取的应急处置措施。
4.分析E燃气公司在安全管理中存在的问题。

2试题来源:第67讲 应急管理体系及事故调查分析(四)
案例背景—情景描述
某食品加工企业上年度应收利润总额8000万元,平均从业人数250人、法定工作天数280天,企业的废水、废液处理采用厌氧—好氧处理工艺,水处理车间设有氧气储罐、增压循环用压缩机、干燥塔等专用设备,在企业事故隐患排查和风险风机管控记录中显示,水处理车间主要的安全风险是淹溺、中毒风险,忽视压力容器在运行中的潜在隐患。以某企业的水处理车间为例,上年度连续发生的两起事件(事故)给“所有类似行业” 都敲响了警钟,充分暴露出同类企业在风险辨识和应急处理上的通病—应急管理厅关于XXXX事故通报总结。
水处理车间的压力容器属于Ⅱ类压力容器,在通常认识中氧气无毒且无燃爆特性理论上无事故隐患,在安全风险检查中有记录显示:
(1)底座、下封头、T型焊缝处存在电化学腐蚀痕迹;
(2)接地装置断开、过渡电阻不符合要求;
(3)安全技术档案不全,未见定期检验检测记录;
(4)存在焊缝未焊透、残存应力等不合规缺陷;
(5)压力表、温度计不能正常显示,且和远传仪表数值矛盾;
(6)部分安全阀因锈蚀导致安全阀不能正常开启。
针对上述情景,设备管理部门、水处理车间认为技术性缺陷并不影响设备运行工况,相关问题待下个大修周期解决。事发前,由于并联用氧气储罐泄漏,按要求切换物流管道流向,操作人员刘某打开增压机向氧气储罐内送料(预估需要45min),依照操作规程需要现场监管调节。期间,车间主任要求操作人员刘某去配料车间取次氯酸钠用以调节,刘某口述认为作业时间不会太长且安全阀能调控罐内压力,理论上没有问题。
30min后,刘某口述听到水处理车间的位置传来巨大的爆炸异响随后才发现黑烟和火焰,于是立即上报并赶往现场查验。事故调查发现,储罐内压力远超设计承压极限、并联安全阀正常动作但内部压力持续增加,最终发生首次爆炸。由于爆炸的超压作用,导致形成事故多米诺效应。事故共导致2人死亡、10人轻伤(十人轻伤,损失工作天数共计1000天),统计事故损失发现:
(二)压力容器爆炸事故
事故共导致2人死亡、10人轻伤,统计事故损失发现:
(1)丧葬抚恤费用、补助救济和歇工工资等,共计645万元;
(2)受损设备修复费用,320万元;
(3)应急施救费用15万元,其中10万元由政府救援机构支出;
(4)现场清理费用,20万元;
(5)伤亡人员亲属的交通、伙食和住宿费用,2万元;
(6)生产经营单位处以的罚款,350万元;
(7)新从业人员的教育培训费用,20万元;
(8)环境污染损害费用、污染治理费,45万元。

依据上述案例背景,回答下列问题:
1.依照规范《生产安全事故调查技术规范》确认事故直接原因。
2.依照规范《生产安全事故直接经济损失统计要求》计算压力容器爆炸事故的直接经济损失,并按照《生产安全事故分类与编码》、《特种设备事故报告和调查处理规定》分别确认事故分类并简述事故调查组的组成。
3.依照规范《特种设备重大事故隐患判定准则》,压力容器是否构成重大事故隐患并给出依据。
4.依照规范《生产安全事故调查技术规范》简述事故中应收集的物证和书证资料。
5.简述事故调查报告内容并计算本次事故导致的工作损失价值。

3试题来源:第68讲 应试思路及策略分析
2024真题案例背景—情景描述
E公司是一家金属零部件生产企业,有员工350人,设有综合部、生产部、技术部、营销部、安全管理部等部门,配备3名专职安全管理人员。E公司有机加工车间、热处理车间、喷塑车间、组装车间和动能车间,以及配电室、空压机房、天然气调压站、锅炉房、喷塑粉末仓库等辅助设施。配有42台数控机床、50台冲压机床、2条喷塑生产线(固化工艺采用天然气加热烘干)、10台电加热炉、10台天然气加热炉、2台额定热功率20MW的无人值守燃气热水锅炉等设备设施。
2023年6月初,E公司决定对厂区天然气管道进行改造,并将部分电加热炉改造成天然气加热炉。E公司委托具有资质的F公司进行天然气管道施工。6月15日,F公司现场作业人员关闭施工管道上下两端阀门,在自然通风后,对管道进行切割作业,切割时发生闪爆,未造成人员伤亡。
2023年9月10日10时许,动能车间锅炉工甲,到锅炉房巡查时闻到刺激性气味,但可燃气体泄漏报警器未报警。甲立即撤出锅炉房,打电话报告动能车间值班长乙,并到相邻的热处理车间寻求帮助,1名热处理车间员工随甲到锅炉房查看情况。值班长乙接到甲报告后,立即报告动能车间主任丙,丙正忙着处理文件,让乙立即到现场查看、处置,并随时报告情况。
10时15分,乙与维修工丁赶到现场,进入锅炉房查看锅炉运行情况,发现一台锅炉燃烧器熄火,但燃气未切断。乙指派甲去关闭燃气管道阀门做好维修准备,自己用手机向车间主任丙报告情况。甲和1名热处理车间员工一起去关闭燃气管道阀门,热处理车间另外3名员工现场围观。
10时20分,锅炉房发生爆炸,造成1人死亡、3人受伤。
事故调查发现,E公司锅炉房设置了自然通风百叶窗,锅炉燃烧装置及燃气管道只配置了温度控制器、可燃气体泄漏报警器两个安全装置。事后,E公司组织对公司天然气设施进行了全面排查,情况如下:调压站设置在靠近围墙处且与热处理车间(耐火等级二级)相距3m;调压装置设置了安全阀、压力表等安全附件;动力车间外天然气管道埋地敷设;车间内天然气管道与车间电缆管道平行架空敷设,净间距为30mm;天然气管道设置了防静电接地;管道末端设放散管,放散管与车间屋脊平齐,并设防雷设施;天然气易发生泄漏的位置均设置可燃气体泄漏报警器。

根据以上场景,回答下列问题:
1.简述F公司在天然气施工过程中,管道切割作业前应采取的安全技术措施。
2.指出锅炉房燃气泄漏后现场应急处置存在的问题。
3.列出锅炉房燃气泄漏后,应急处置人员需要配备的应急处置装备和工具。
4.根据《城镇燃气设计规范》 和《锅炉房设计规范》指出E公司燃气设备设施存在的问题。



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