安全生产事故案例分析

简答题试题来源:第32讲 防火防爆安全技术(五)
案例背景—情景描述
J公司是一家金属加工企业,主要从事不锈钢制品的生产、加工、销售。2020年9月9日,J公司发生一起爆炸事故,造成1人死亡,1人受伤,直接经济损失140万元。
事故发生在该企业的制氧车间内,制氧车间于2018年12月建成投产,主要为该公司金属冶炼工序配套供应氧气。制氧车间涉及危险化学品(氧气)生产,但未提供安全条件论证、安全设施设计及安全设施竣工验收等“三同时”手续。
2020年9月9日上午,J公司制氧车间共有4人当班,其中陈某为车间中控室主操员,蒋某、熊某、林某为车间现场操作人员。制氧车间管理负责人薛某也在车间中控室。因生产工况调整需要,制氧车间计划由3#氧压机转2#氧压机生产。10时15分,中控室通知车间现场工作人员对2#氧压机水路、气路、油路进行开机前检查,未发现异常。11时15分,2#氧压机正常开机运作。
11时16分,2#氧压机氧气压力达到2566 Kpa,计划泄压停机。中控室陈某下达指令让熊某到车间外围电房启动手动辅助油泵;在确认辅助油泵开启后,指挥蒋某手动操作2#氧压机放空阀泄压;安排林某到车间进行设备的正常巡检。
11时18分左右,2#氧压机氧气压力泄压降至1800 Kpa,陈某在中控室远程操作关闭2#氧压机氧气电动调节阀。蒋某正在操作放空阀泄压,林某在2#氧压机电动调节阀处疑似发现阀门异常,在其蹲下查看时,突然发生燃爆,火焰从球阀向上方止回阀斜向喷出,火焰正面冲击到林某。
由于2#氧压机氧气出口管道电动调节阀密封圈易位脱落,在中控室下达远程关闭阀门后无法完全关闭。2#氧压机的电动调节阀与逆止阀之间违规采用碳钢材质的变径管,泄漏的氧气通过故障阀门底部缝隙急速回流冲刷碳钢变径管道,一方面产生静电及高温,另一方面造成碳钢金属粉尘在止回阀和电动调节阀之间不断产生、积聚。
由于氧气管道未设置防静电和接地设施,静电无法安全及时导出,与金属粉尘和氧气三要素共存造成燃爆事故。事故调查发现,2#氧压机氧气出口管道及自动调节阀自2020年8月2日氧压机大修后的设备隐患处置情况如下:
9月3日,拆除盲板,使用氮气加压试运行;
9月4日,带氧试压运行时发现电磁控制阀故障需处置;
9月5日,对其排空管及送气管道进行紧固减震处理;
9月6日,对其一,二级换热器排水管道技改减震;
9月9日,11:30因事故停机。
该制氧车间一直未查明氧气送气管道震动的具体原因,采取的紧固减震处理措施为使用绳索将氧气管道与其他管道捆扎固定方式。
J公司各项安全管理制度不健全,缺少全员岗位安全责任制、风险评估管理制度、隐患排查治理制度和设备设施维护保养检修制度等;氧压机安全操作规程只有开机和关机的简单步骤,缺少工艺参数控制要求、安全操作注意事项;制氧车间负责人员和安全管理人员没有上岗证;缺少员工“三级教育”和日常安全教育记录。
为了提高企业安全管理水平,有效防范事故发生,J公司委托K安全评价机构进行安全评价,并开展安全生产标准化达标创建工作,2021年12月,J公司顺利通过安全生产标准化二级评审。

依据上述案例背景,回答下列问题:
1.根据《大中型企业安全生产标准化管理体系要求》(GB/T 33000),简述企业设备设施管理的要求。
2.简述该起事故发生的直接原因。
3.简述制氧车间高压氧气管道上应设置的安全设施。
4.按照《工贸企业重大事故隐患判定标准》、《化工和危险化学品生产经营企业重大生产安全事故隐患判定准则》综合判定该企业是否构成重大事故隐患,并列出判定依据。
5.根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》,列出制氧车间建设项目在可行性研究、初步设计阶段,J公司应履行的事项。

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依据上述案例背景,回答下列问题:
1.根据《大中型企业安全生产标准化管理体系要求》(GB/T 33000),简述企业设备设施管理的要求。
(1)依法履行建设项目安全设施“三同时”的规定,明确并落实设备设施的设计审查、施工、试运行、竣工验收等安全管理要求。
(2)应购置、使用符合安全要求、质量合格的设备设施,并对设备设施进行验收、调试。
(3)应对设备设施运行进行规范化管理,确保其始终处于安全可靠的运行状态。
(4)应安排人员负责安全设施检查与监测。
(5)应对危险性较大的设备设施建立在线监测系统,对其运行状态参数进行监测、监控、预警、跟踪分析和处理。
(6)应根据设备状况制定检维修计划,加强日常、定期、年度检维修以及临时抢修管理
(7)特种设备应按照有关规定,委托具有专业资质的检测、检验机构进行定期检测、检验。
(8)建立设备设施报废管理制度。

2.简述该起事故发生的直接原因。
2#氧压机氧气出口管道电动调节阀故障,无法完全关闭。泄漏的氧气急速回流冲刷碳钢变径管道,造成碳钢金属粉尘积聚,与氧气形成爆炸性混合物,并且产生静电及高温,最终导致燃爆事故。

3.简述制氧车间高压氧气管道上应设置的安全设施。
压力监控装置、温度监控装置;
安全阀、爆破片等压力泄放装置;
单向阀、减压阀、阻火器、主动式/被动式隔爆装置、管道换向器等阻火隔爆装置。

4.按照《工贸企业重大事故隐患判定标准》、《化工和危险化学品生产经营企业重大生产安全事故隐患判定准则》综合判定该企业是否构成重大事故隐患,并列出判定依据。
构成重大事故隐患。
(1)未按要求建立健全安全生产责任制;
(2)未落实隐患排查治理制度;
(3)未制定操作规程和工艺控制指标;
(4)特种作业人员未持证上岗。

5.根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》,列出制氧车间建设项目在可行性研究、初步设计阶段,J公司应履行的事项。
(1)可行性研究阶段:应当委托具有相应资质的安全评价机构,对其建设项目进行安全预评价,并编制安全预评价报告。
(2)初步设计阶段:应当委托有相应资质的设计单位对建设项目安全设施同时进行设计,编制安全设施设计,并向应急管理部门提出安全设施设计审查申请。

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H公司为一家水泥生产企业,注册资本62亿元,设有综合部、生产部、技术部、财务部、采购销售部、安全管理部等部门。水泥生产采用回转密烧结工艺,尾气经脱硫脱硝装置处理后排放。
因原有脱硫脱硝装置无法满足环保要求,2023年2月,H公司委托有资质的J公司对脱硫脱硝装置进行改造,并签订了《回转窑烟气排放脱硫脱硝项目改造合同》,由J公司负责项目前期调研、设计勘测、施工等工作。J公司在日公司设立项目部,并任命项目经理,负责项目部全面工作。
脱硫脱硝项目主体工程为脱硫工作段,主要由脱硫塔、出口烟道和烟气升温箱三部分组成。脱硫塔内部结构自下而上依次为石膏浆池喷淋层(共4层)一下除雾器一上除雾器一湿式电除尘一出口塔帽。

4月21日2时30分,第一组作业人员在烟道垂直段内部对导流板进行电弧切割作业时,产生的金属熔渣掉落到烟道下部导流板及支撑物上,飞溅并引燃了烟道水平段内的除雾器。
作业人员发现火情后,使用现场仅有的2具5kg干粉灭火器进行扑救,扑救无效,火势快速蔓延,引燃了烟道内涂刷的玻璃鳞片防护层,高温烟气经烟道向脱硫塔内部第二组和第三组作业面快速扩散。
第一组作业人员见火势无法控制,随即撤离。现场巡检人员组织第二组人员迅速撤离,并用手机通知第三组人员撤离,但未接通。2时40分,第二组3名人员沿脱硫塔塔身外挂钢梯撤离到地面。第三组5名人员未接到撤离通知,在发现大量高温烟气时,由于作业环境复杂,逃生通道不畅,未能及时撤出,导致全部死亡。

根据以上场景,回答下列问题(共26分):
1.分析该起事故的直接原因。
2.指出J公司在检维修作业中存在的安全管理问题。
3.简述H公司对J公司项目部夜间检维修作业应履行的安全职责。
4.辨识导流板电弧切割作业存在的主要职业病危害因素。
5.根据《安全标志》(GB 2894),列出检维修作业现场应设置的安全警告标志。

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在刚结束的规范解读释义中,与会专家指出规范标准的细化和量化极大规范执法监察行为和自检自查精确度,但是在所谓的国际化并轨中也暴露出不可忽视的问题—边界规划效应。以工贸企业重大事故隐患判定准则为依据,爆炸性20区未按要求设置防爆型设备属于重大事故隐患,有其必要性及法理依据。但是,若爆炸性0、1和2区未按要求设置防爆型设备是否归属于重大事故隐患呢?在化工企业中判定是、在工贸企业中不予判定,那如果涉及到粮食酿造、食品加工等工贸企业所涵的白兰地精馏、食品油回收车间应怎样判定呢?
食品加工企业中的浸出回收工段使用溶剂(正己烷、甲B类火灾危险性)浸出破碎炒制后的菜籽中的天然油脂,采用逆流浸泡工艺提高浸出效率,浸出后的混合油经过蒸发汽提脱除溶剂正己烷并回收。其中,溶剂蒸馏回收车间属于企业消防安全重点部位,现状评价期间经现场检查发现富集罐属于敞开式容器且火灾扑救难度高构成事故隐患。查阅对比企业的过程安全信息,设备信息、操作规程和应急处置程序部分和现有设备存在明显冲突,未及时更新调整。
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依照检维修方案,经过检查确认后的设备隔离断开后采用桥式起重机吊离作业面,新富集罐采用倒装固定法尽量避免高处作业并同期进行基础面施工作业。安装作业结束后,作业人员进入富集罐进行罐内打磨、防腐蚀喷涂、框式搅拌系统安装作业。
改造项目建成后试生产期间运行稳定,采用的技术、工艺和设备设施安全、可靠并委托安全评价机构开展安全验收评价工作。安全评价机构收集如下资料:综合性资料、设备设施及装置信息、设计文件、相关类比项目的资料、安全管理机构的设置及人员配置情况、安全监测和测定的相关数据资料、安全管理措施资料等。

依据上述事故背景,回答下列问题:
1.判定指正设备交出程序是否满足要求,并补全交出中的遗漏。
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3.依照规范,简述赵某的安全职责。
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(1)2025年产量30万吨,产值1.5亿;
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(4)部分设备故障率、修复率、完善率难以满足生产需求;
(5)部分外包单位的48h、72h修复率偏低。
(一)酿造车间
酿造车间由承包单位M负责设备维保修复作业,但是查阅历年设备故障率、修复率后发现,故障率呈年度指数级提高且修复率一直未达标导致M单位绩效考核垫底。酿造车间核心设备包括糖化锅、过滤槽、煮沸锅、回旋沉淀槽(热端)、锥形发酵罐、清酒罐、酵母扩培系统、离心分离机、过滤和精滤系统等。以2026年度发酵罐清理作业事故为例,两名作业人员按照要求配置长导管式呼吸面具后由安全绳牵引送入发酵罐,作业监护人为提高作业进度趁两人轮换休息期间擅自进入发酵罐。
作业初期,监护人通过对讲机汇报发酵罐内部富集高浓度醇类、酯类蒸汽并伴随高热环境。汇报后约15分钟,监护人未按要求定期汇报,现场两名作业人员察觉情况异常随即采取应急行动,一人立即赶赴控制室求援,另一人尝试使用救生绳将失去响应的罐内监护人救出。救援中发现被困监护人未能正确佩戴生命绳导致无法通过拖拽绳索将其救出,随即穿戴长导管呼吸面具,试图沿挂梯进入发酵罐实施营救。
由于罐内空间狭窄、救援通道受阻,且被困监护人已处于深度麻醉的无意识状态,现场不具备有效施救条件。更严重的是,在救援过程中,呼吸面具的供气导管被挂梯缠绕,导致救援人员自身呼吸受阻、意识模糊,被迫紧急撤离罐体。事故共导致一人死亡、一人轻伤,死亡人员损失工作天数按照6000天、轻伤人员损失工作天数按照50天核算。
对此次事故的经济损失进行核算,结果如下:受伤人员的救治费用50万元;死亡人员的丧葬、抚恤费用300万元;救援人工费、物资费用2万元;恢复现场及影响区域费用1.5万元;事故罚款共计45万元;事故调查费用4万元;培训新职工费用12万元;停产减产损失80万元。
事故发生后,针对上述事故暴露出的安全隐患并结合企业管理需求尝试制定《有限空间作业安全管理规定》、《危大作业评估审批制度》等规章制度,将安全责任体系细化下分定责并健全最终许可制度。公司安全科负责组织制定规章制度,然后由公司法务部门进行审核,保证规章制度具有合规性,安全科科长签发后各级部门分别向下传达,确保应执行的部门、人员均知悉。制度执行过程中,安全部门反馈隐患排查和治理制度执行遇到困难,与生产相冲突, 开会讨论该问题原因及应对措施并及时予以解决。
(二)熏蒸车间
熏蒸车间需用到液氨,液氨缓冲罐检查中呈现:①罐体内壁均匀腐蚀,最大腐蚀深度0.8mm,满足下周期设计使用要求;②封头处机械划痕,深度0.5mm(<10%壁厚)且无尖锐棱角经磁粉检测确认无裂纹、变形;③下封头附近母材存在局部腐蚀、机械损伤,导致该区域有效承压厚度减小且经应力分析属于典型的不合规性缺陷;④对接环焊缝存在非允许类线性缺陷导致结构强度设计裕量低于原始要求;⑤罐体保温层破损或外部油漆剥落,但承压本体无损伤。

依据上述案例背景,回答下列问题:
1.指出规章制度制定落实存在的问题,并说明理由。
2.安全部门反馈隐患排查和治理制度执行遇到困难,可能是规章制度管理的哪个步骤出现问题?
3.依据《压力容器监察规程》和《压力容器定期检验规则》判定液氨缓冲罐的安全状况等级,给出使用要求和检查周期。
4.参照规范《生产安全事故直接经济损失统计要求》、《生产安全事故分类与编码》计算酿造车间事故的千人事故受伤率和工作损失价值,请给出计算过程和公式。
5.参照规范《生产安全事故直接经济损失统计要求》计算酿造车间事故导致的直接经济损失。