安全生产事故案例分析

简答题试题来源:第37讲 安全生产责任制及相关安全制度(三)
2024真题案例背景—情景描述
H公司为一家水泥生产企业,注册资本62亿元,设有综合部、生产部、技术部、财务部、采购销售部、安全管理部等部门。水泥生产采用回转密烧结工艺,尾气经脱硫脱硝装置处理后排放。
因原有脱硫脱硝装置无法满足环保要求,2023年2月,H公司委托有资质的J公司对脱硫脱硝装置进行改造,并签订了《回转窑烟气排放脱硫脱硝项目改造合同》,由J公司负责项目前期调研、设计勘测、施工等工作。J公司在日公司设立项目部,并任命项目经理,负责项目部全面工作。
脱硫脱硝项目主体工程为脱硫工作段,主要由脱硫塔、出口烟道和烟气升温箱三部分组成。脱硫塔内部结构自下而上依次为石膏浆池喷淋层(共4层)一下除雾器一上除雾器一湿式电除尘一出口塔帽。

4月21日2时30分,第一组作业人员在烟道垂直段内部对导流板进行电弧切割作业时,产生的金属熔渣掉落到烟道下部导流板及支撑物上,飞溅并引燃了烟道水平段内的除雾器。
作业人员发现火情后,使用现场仅有的2具5kg干粉灭火器进行扑救,扑救无效,火势快速蔓延,引燃了烟道内涂刷的玻璃鳞片防护层,高温烟气经烟道向脱硫塔内部第二组和第三组作业面快速扩散。
第一组作业人员见火势无法控制,随即撤离。现场巡检人员组织第二组人员迅速撤离,并用手机通知第三组人员撤离,但未接通。2时40分,第二组3名人员沿脱硫塔塔身外挂钢梯撤离到地面。第三组5名人员未接到撤离通知,在发现大量高温烟气时,由于作业环境复杂,逃生通道不畅,未能及时撤出,导致全部死亡。

根据以上场景,回答下列问题(共26分):
1.分析该起事故的直接原因。
2.指出J公司在检维修作业中存在的安全管理问题。
3.简述H公司对J公司项目部夜间检维修作业应履行的安全职责。
4.辨识导流板电弧切割作业存在的主要职业病危害因素。
5.根据《安全标志》(GB 2894),列出检维修作业现场应设置的安全警告标志。

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根据以上场景,回答下列问题(共26分):
1.分析该起事故的直接原因。
金属熔渣掉落引燃烟道水平段内的除雾器,应急处置不当导致玻璃鳞片防护层被引燃,由于作业现场环境复杂、疏散通道不畅未能及时撤出,最终因作业面高温烟气导致事故。
(1)作业人员操作不当;
(2)隔离防护措施不到位,未采取必须的防火花飞溅措施;
(3)应急物资配置不合理;
(4)人员安全隐患意识薄弱,应急处置能力不足。

2.指出J公司在检维修作业中存在的安全管理问题。
(1)未设立安全管理机构,未配备安全管理人员;
(2)未建立健全全员安全生产责任制;
(3)未建立落实检维修作用的安全规章制度及操作规程;
(4)作业前未进行危险因素辨识并采取相应的措施;
(5)作业人员未接受培训及安全交底;
(6)现场应急救援组织和应急处置的能力薄弱;
(7)安全生产费用的投入不足;
(8)现场作业人员的劳动防护用品未按要求进行配备。

3.简述H公司对J公司项目部夜间检维修作业应履行的安全职责。
(1)审核公司资质,包括施工作业资质和安全资质;
(2)审查作业人员安全教育培训和专业人员持证上岗情况;
(3)作业前进行夜间作业安全交底;
(4)审查施工作业方案、安全措施和应急预案;
(5)签订安全管理协议明确双方职责;
(6)对作业过程进行监督检查并制定管控措施;
(7)检查劳动防护用具的配置使用情况;
(8)检查现场应急物资的配置情况,疏散撤离情况;
(9)对J公司作业过程中违反相关安全规定应采取措施;
(10)提供安全的作业环境,保持疏散通道畅通。

5.根据《安全标志》(GB2894),列出检维修作业现场应设置的安全警告标志。
实际上其他专业实务的考点多集中在机械加工作业面、典型火灾爆炸区和施工作业区。
火灾爆炸区域(医药/食品加工、切割、喷漆和烘干作业车间)
(1)应增设禁止标志:禁止穿带钉鞋、禁止带火种、禁止烟火。
(2)应增设警告标志:当心中毒、当心爆炸、当心火灾。
(3)应设置指令标志:必须穿防静电鞋、必须消除静电、必须穿防护服。
(4)应设置提示标志:安全出口、可动火区。

施工作业区(检维修作业面、特殊作业区或多作业交叉区)
(1)应增设禁止标志:禁止通行、禁止放置重物、禁止乘人、禁止跨越。
(2)应增设警告标志:当心吊物、当心触电、当心落物、当心高压气瓶。
(3)应设置指令标志:必须戴安全帽、必须系安全带、必须穿防护鞋。
(4)应设置提示标志:指向安全地点、指向临时避难点。

实际上,在所有的案例情景中通常应设置基本通用的安全标志。
(1)应增设禁止标志:禁止阻塞、禁止烟火、禁止靠近。
(2)应增设警告标志:注意安全、当心触电、当心中毒。
(3)应设置指令标志:必须戴安全帽、必须戴防护手套、必须穿防护鞋。
(4)应设置指示标志:安全出口、避难处、急救点和应急电话。

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1试题来源:第38讲 安全生产责任制及相关安全制度(四)
案例背景—情景描述
在刚结束的规范解读释义中,与会专家指出规范标准的细化和量化极大规范执法监察行为和自检自查精确度,但是在所谓的国际化并轨中也暴露出不可忽视的问题—边界规划效应。以工贸企业重大事故隐患判定准则为依据,爆炸性20区未按要求设置防爆型设备属于重大事故隐患,有其必要性及法理依据。但是,若爆炸性0、1和2区未按要求设置防爆型设备是否归属于重大事故隐患呢?在化工企业中判定是、在工贸企业中不予判定,那如果涉及到粮食酿造、食品加工等工贸企业所涵的白兰地精馏、食品油回收车间应怎样判定呢?
食品加工企业中的浸出回收工段使用溶剂(正己烷、甲B类火灾危险性)浸出破碎炒制后的菜籽中的天然油脂,采用逆流浸泡工艺提高浸出效率,浸出后的混合油经过蒸发汽提脱除溶剂正己烷并回收。其中,溶剂蒸馏回收车间属于企业消防安全重点部位,现状评价期间经现场检查发现富集罐属于敞开式容器且火灾扑救难度高构成事故隐患。查阅对比企业的过程安全信息,设备信息、操作规程和应急处置程序部分和现有设备存在明显冲突,未及时更新调整。
评估建议中指出富集罐应采用带框式搅拌系统的分级推进密闭式富集罐,依照检修合同附件,二级单位赵某任项目经理负责具体的施工改造作业、车间主任李某负责车间正常工序和交叉作业协调管理。查阅现场的设备工艺处置方案如下:
(1)停机、关阀;
(2)退料、置换,采用压缩空气将设备内积蓄物料引至中间槽;
(3)自然通风,打开相关人孔、透光孔等;
(4)确认设备交出条件后,完成设备交接。
依照检维修方案,经过检查确认后的设备隔离断开后采用桥式起重机吊离作业面,新富集罐采用倒装固定法尽量避免高处作业并同期进行基础面施工作业。安装作业结束后,作业人员进入富集罐进行罐内打磨、防腐蚀喷涂、框式搅拌系统安装作业。
改造项目建成后试生产期间运行稳定,采用的技术、工艺和设备设施安全、可靠并委托安全评价机构开展安全验收评价工作。安全评价机构收集如下资料:综合性资料、设备设施及装置信息、设计文件、相关类比项目的资料、安全管理机构的设置及人员配置情况、安全监测和测定的相关数据资料、安全管理措施资料等。

依据上述事故背景,回答下列问题:
1.判定指正设备交出程序是否满足要求,并补全交出中的遗漏。
2.按照《风险评估导则》等规范,简述企业收集的运行阶段的安全信息是否满足要求,不满足请予以不全。
3.依照规范,简述赵某的安全职责。
4.改造项目建成后的评价属于哪个阶段的评价并根据《安全验收评价导则》,说明该企业委托的安全评价机构还应收集哪些?
5.依照《生产安全事故分类与编码》辨识作业潜在事故种类并配置应急物资。

2试题来源:
案例背景—情景描述
A公司是西南地区粮食酿造发酵企业,受益于自动化程度、集成度高等特点极大解放劳动力,企业员工150人,服务于企业的维保、检修和部分危大工艺设备的外包单位200人,均执行每日8小时工作制,全年工作日天数为300天。2026年初企业针对上年度的各项数据进行分析,发现下列情况:
(1)2025年产量30万吨,产值1.5亿;
(2)2026年预计产量45万吨,预计产值3.0亿;
(3)安全生产事故及事件,均由外包单位作业不慎导致;
(4)部分设备故障率、修复率、完善率难以满足生产需求;
(5)部分外包单位的48h、72h修复率偏低。
(一)酿造车间
酿造车间由承包单位M负责设备维保修复作业,但是查阅历年设备故障率、修复率后发现,故障率呈年度指数级提高且修复率一直未达标导致M单位绩效考核垫底。酿造车间核心设备包括糖化锅、过滤槽、煮沸锅、回旋沉淀槽(热端)、锥形发酵罐、清酒罐、酵母扩培系统、离心分离机、过滤和精滤系统等。以2026年度发酵罐清理作业事故为例,两名作业人员按照要求配置长导管式呼吸面具后由安全绳牵引送入发酵罐,作业监护人为提高作业进度趁两人轮换休息期间擅自进入发酵罐。
作业初期,监护人通过对讲机汇报发酵罐内部富集高浓度醇类、酯类蒸汽并伴随高热环境。汇报后约15分钟,监护人未按要求定期汇报,现场两名作业人员察觉情况异常随即采取应急行动,一人立即赶赴控制室求援,另一人尝试使用救生绳将失去响应的罐内监护人救出。救援中发现被困监护人未能正确佩戴生命绳导致无法通过拖拽绳索将其救出,随即穿戴长导管呼吸面具,试图沿挂梯进入发酵罐实施营救。
由于罐内空间狭窄、救援通道受阻,且被困监护人已处于深度麻醉的无意识状态,现场不具备有效施救条件。更严重的是,在救援过程中,呼吸面具的供气导管被挂梯缠绕,导致救援人员自身呼吸受阻、意识模糊,被迫紧急撤离罐体。事故共导致一人死亡、一人轻伤,死亡人员损失工作天数按照6000天、轻伤人员损失工作天数按照50天核算。
对此次事故的经济损失进行核算,结果如下:受伤人员的救治费用50万元;死亡人员的丧葬、抚恤费用300万元;救援人工费、物资费用2万元;恢复现场及影响区域费用1.5万元;事故罚款共计45万元;事故调查费用4万元;培训新职工费用12万元;停产减产损失80万元。
事故发生后,针对上述事故暴露出的安全隐患并结合企业管理需求尝试制定《有限空间作业安全管理规定》、《危大作业评估审批制度》等规章制度,将安全责任体系细化下分定责并健全最终许可制度。公司安全科负责组织制定规章制度,然后由公司法务部门进行审核,保证规章制度具有合规性,安全科科长签发后各级部门分别向下传达,确保应执行的部门、人员均知悉。制度执行过程中,安全部门反馈隐患排查和治理制度执行遇到困难,与生产相冲突, 开会讨论该问题原因及应对措施并及时予以解决。
(二)熏蒸车间
熏蒸车间需用到液氨,液氨缓冲罐检查中呈现:①罐体内壁均匀腐蚀,最大腐蚀深度0.8mm,满足下周期设计使用要求;②封头处机械划痕,深度0.5mm(<10%壁厚)且无尖锐棱角经磁粉检测确认无裂纹、变形;③下封头附近母材存在局部腐蚀、机械损伤,导致该区域有效承压厚度减小且经应力分析属于典型的不合规性缺陷;④对接环焊缝存在非允许类线性缺陷导致结构强度设计裕量低于原始要求;⑤罐体保温层破损或外部油漆剥落,但承压本体无损伤。

依据上述案例背景,回答下列问题:
1.指出规章制度制定落实存在的问题,并说明理由。
2.安全部门反馈隐患排查和治理制度执行遇到困难,可能是规章制度管理的哪个步骤出现问题?
3.依据《压力容器监察规程》和《压力容器定期检验规则》判定液氨缓冲罐的安全状况等级,给出使用要求和检查周期。
4.参照规范《生产安全事故直接经济损失统计要求》、《生产安全事故分类与编码》计算酿造车间事故的千人事故受伤率和工作损失价值,请给出计算过程和公式。
5.参照规范《生产安全事故直接经济损失统计要求》计算酿造车间事故导致的直接经济损失。

3试题来源:第40讲 安全生产责任制及相关安全制度(六)
案例背景—情景描述
B公司是位于H市Q工业园区的轨道装备制造企业,占地面积100000m2。建筑面积40000m2,现有员工420人,为了满足企业发展需要,提高产能和产品质量,B公司于2021年在厂区北侧新建一个20000m2的结构性涂装车间,涂装车间废水经过公司污水处理站处理后,排入市政管网。
涂装车间工艺流程为:上件→前处理→流平→喷底漆→烘干→喷面漆→烘干→下件。工艺布局为:上件室、前处理室、流干室、1号烘干室、面漆室、2号烘干室、下件室。
涂装前处理:在前处理室采用抛丸除锈处理工艺,清理机构件表面积氧化皮,消除焊接产生的内应力,前处理产生的含尘废气经旋风式除尘器和滤筒式除尘器过滤后,经过15m高的管道排放。
流平处理:在前处理的结构件表面刮腻子、打磨、抛光,流平处理产生的粉尘经袋式除尘器收集过滤后释放。
喷漆作业:包括喷底漆和面漆,采用油性漆,分别在底漆室和面漆室进行,室内采用局部通风方式,产生的废气经过吸附阀过滤后排放。
烘干作业:1号烘干室和2号烘干室采用热风对流方式烘干,热源来自于天然气加热炉,室内采用局部通风方式,产生的废气经过吸附过滤后排放。
调漆室、底漆室、面漆室、1号烘干室和2号烘干室内分别装有可燃气体报警器和二氧化碳自动灭火系统。
2022年12月10日,因面漆室可燃气体报警器故障,临时把调漆室可燃气体报警器拆下安装到面漆室。
2022年12月16日,底漆室和1号烘干室废气排放系统故障,B公司随即委托C公司对废气排放系统进行维修改造,12月20日上午,C公司维修人员甲、乙、丙三人进入B公司开展维修作业,当天14时,Q工业园区安全科对B公司进行安全检查时发现,B公司的高压电工甲电工证过期,B公司未对污水处理站等有限空间进行辨识并建立台账,B公司未与C公司签订安全管理协议,B公司未对C公司的维修改造过程进行监督检查,C公司维修人员乙高处作业未系安全带,Q工业园区安全科认定存在重大事故隐患。要求立即停产整顿。

根据以上场景,回答下列问题:
1.根据《生产安全事故分类与编码》辨识B公司涂装车间可能存在的事故类别。
2.对B公司涂装车间的上下件室、前处理室、流平室、底漆面漆室、烘干室、调漆室进行爆炸性危险区域划分。
3.简述B公司喷涂作业安全操作要求。
4.根据《工贸企业重大事故隐患判定标准》,辨识B公司存在的重大事故隐患。