安全生产事故案例分析

简答题试题来源:第21讲 特种设备安全技术(六)
案例背景—情景描述
锅炉是近现代最伟大的发明创造之一,用沸腾的蒸汽唤醒沉睡的工业时代。从瓦特的蒸汽机到超超临界机组,这台“能量心脏”将热能转化为澎湃动力,支撑起钢铁、纺织、交通、发电的百年基业,是人类文明从农业社会跃入工业社会的核心引擎。但是,看似成熟的工业工艺设计却暗藏巨大的安全隐患,超压爆炸、缺水干烧、腐蚀结垢、疲劳蠕变乃至人因失误,每一种都可能在设备长期运行中悄然滋生。这些隐患极具隐蔽性和积累性,一旦突破临界点,便瞬间由量变引发质变,酿成灾难性事故。
案例背景以某行业年会中与会专家所列举的事故为例,某企业建有以低热值煤矸石、‌次褐煤‌为燃料采用循环流化床锅炉提高燃烧效率,煤渣进行回收利用制备高经济附加值产品的成熟工艺。经过设备工艺改造后,为提高产能产量要求新增一套锅炉,确定具有施工作业资质的施工单位S负责安装并任命王某任项目负责人,参阅设备安装调试方案大致流程如下:①针对锅炉系统全面检查,包括外观检测、内部检查和外部检查等;②上水至正常水位后,降低上水量;③点火升压,期间注意压力上升速度、受热面温度情况等;④并炉,将新增锅炉并入原设备机组。
严格按照安装调试方案进行,期间各项工况参数显示正常。操作人员再打开蒸汽锅炉的供气阀并汽瞬间发生汽水共腾事故,大量锅水瞬间涌入过热器导致过热器损毁。事故调查组通过现场勘验、调查取证和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,针对事故原因和暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。
依照要求整改后,设备正常并入供热供能体系。设备运行初期,为保证工艺工况的稳定性进行区域性综合大检查,锅炉所在区域设有当心爆炸、当心高温、当心窒息、必须通风、必须穿防护服安全标志,检查期间发现:
(1)锅炉供水管道、蒸汽管道采用大红识别色;
(2)空气预热器的空气管道采用淡灰色100mm的色环标识;
(3)氧气管道采用淡蓝色色环标识,色环间距5m;
(4)上述管道识别色分别在管道的起点、终点、检查点和穿墙孔任意侧标识;
(5)用于灭火的惰性气体管道采用正方形的中黄识别色标牌。
企业按照《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG21)对现有压力容器进行安全状况等级划分,确定定期检验周期:
①1#压力容器有轻微变形,无需修复;
②2#压力容器技术资料不完整,强度和结构基本符合要求;
③3#压力容器本身原因耐压试验不合格;
④4#压力容器存在机械划痕,修复后耐压试验满足安全要求;
⑤5#压力容器存在严重点蚀,经过补焊后合格;
⑥6#压力容器存在鼓包,无法查清原因;
⑦7#压力容器交叉焊缝不符合产品标准要求,导致新生缺陷;
⑧8#压力容器封头参数不符合产品标准,但未查出新生缺陷。

根据以上场景,回答下列问题:
1.锅炉点火程序是否满足各项情况要求,不满足予以指正和完善。
2.点火中的事故属于哪种类型,指出异常情况出现后的处置措施。
3.根据《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG21),辨识压力容器安全等级状况为4级或5级的情形。
4.简述王某在施工作业中的安全职责要求。
5.参照规范《安全色和安全标志》指正综合检查出的问题并完善应设置的安全标志。


参考答案:暂无进入在线模考
根据以上场景,回答下列问题:
1.锅炉点火程序是否满足各项情况要求,不满足予以指正和完善。
不满足要求。
新装、移装、大修或长期停用的锅炉,在点火升压前应进行烘炉、煮炉操作。

2.点火中的事故属于哪种类型,指出异常情况出现后的处置措施。
汽水共腾事故,由于压力下降过快、水质太差所导致。
应对措施如下:
(1)关小蒸汽阀开度,缓慢降压;
(2)减弱燃烧强度;
(3)打开过热器和蒸汽管道的疏水阀;
(4)改善锅水品质,点火升压前按要求进行烘炉、煮炉作业。

3.根据《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG21),辨识压力容器安全等级状况为4级或5级的情形。
压力容器安全等级状况4级、5级的情况包括:
(1)3#压力容器本身原因耐压试验不合格;
(2)6#压力容器存在鼓包,无法查清原因;
(3)7#压力容器交叉焊缝不符合产品标准要求,导致新生缺陷;

4.简述王某在施工作业中的安全职责要求。
(1)危险性较大的作业申领作业许可;
(2)作业前,组织人员进行必要的风险辨识并制定管控措施;
(3)作业前,对相关人员进行危险告知、安全技术交底;
(4)作业前,检查作业面安全措施落实情况;
(5)作业前,检查作业人员的资质、教育培训情况;
(6)作业前,检查劳动防护用具、应急物资的配置完善情况;
(7)作业前,针对危险性较大的分部分项工程参与论证评价;
(8)作业中,针对作业过程执行全过程监管;
(9)作业中,及时制止违章冒险的作业行为;
(10)作业中,出现异常情况组织人员撤离疏散;
(11)作业中,组织事故应急救援、事故侦检和上报;
(12)作业结束后,清理作业面、清点作业人员和工器具;
(13)作业结束后,完成档案归档。

5.参照规范《安全色和安全标志》指正综合检查出的问题并完善应设置的安全标志。
(1)锅炉供水管道,应采用艳绿色识别色;
(2)空气管道应采用宽度150mm的淡灰色色环标识;
(3)氧气管道的色环标识,相邻两个标识间不应小于10m;
(4)标识应在管道起点、终点、交叉点和穿墙孔两侧分别设置;
(5)管道上应采用长方形的识别色标牌。
安全标志缺少禁止标志和提示标志,应增设禁止烟火、禁止用水灭火、禁止堆放、紧急出口和应急集合点。

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1试题来源:第22讲 特种设备安全技术(七)
案例分析题潜在考点分析:气瓶事故—充装事故
潜伏在身边的安全隐患—一只气瓶所导致的灾难性后果,2014年某地制气企业突发燃爆事故,事故企业始建于上世纪90年末采用电石法制乙炔,包括制气车间、转运工段、吸附干燥、制冷回收、充装车间等,员工350余人均经过良好的教育培训但受企业生产周期性影响,部分车间人员更新流动较大,为后续事故买下潜在安全隐患。
(一)转运车间
转运车间将乙炔法制备的乙炔气体送入中间气柜(3000m3、0.15Kpa)调节需用量保持初压,经压缩机增压后送入洗涤(0.20Mpa)塔除杂,分设立两并联压缩机用于将乙炔气体增压至1.75Mpa分别用于充装、合成。此外,转运车间主体工艺设备还包括额定抬升量10t、抬升高度12m的天车和用于移动作业的手摇葫芦、防爆叉车、最高举升高度1.5m的液压升降台、全循环制冷设备、真空干燥设备等,
(二)充装车间
事故地为乙炔充装车间,溶解乙炔气瓶采用丙酮为良溶剂吸收固定丙酮,为满足客户定制型要求压力1.5Mpa、充装量7.5Kg,依据操作规程充装量偏差±0.5Kg(当地国标),充装过量(复检过程确认过量)应将过量的乙炔泄放至回收系统。
事发当天,复检人员发现气瓶严重充装过量于是将减压阀、管道固定安装后尝试泄放,当打开瓶阀瞬间引发气瓶爆炸,瓶体瞬间破裂促使乙炔、气化丙酮瞬间弥漫整个车间形成二次闪爆,16名现场操作人员撤离及时但多人呈深度烧伤,剩余4名操作人员下落不明最终火焰持续近12小时才被扑灭。
事故调查组调查分析:
本批次气瓶质量符合要求,在正常使用期限内且充装前记录现实各项指标正常,查阅操作记录发现如下描述:
(1)充装前确认容积比,丙酮量偏低但在正常范围内;
(2)充装作业中,提升乙炔流量导致瓶壁严重超温;
(3)单次充装作业结束后,中间停留4.5h;
(4)装设有超装警报和自动切断气源的装置;
(5)充装记录中显示充装量严重超标但压力表读数正常,气瓶送入下道工序;
事故发生后,经过现场勘验、碎片形状、气瓶残骸和点火源痕迹分析,认定初次爆炸机理复杂。事故推测由于乙炔气瓶处于高温、充装过量条件下,导致大量乙炔未充分溶解(或气化)在高压条件下形成乙炔液化气的形式,打开瓶阀后高压介质瞬间涌入设备由于高速冲击最终导致事故发生。
(三)气瓶间
气瓶间门采用铝合金材质、内开式设计,屋顶设置彩钢瓦用于防爆泄压,地面采用普通水泥硬化且局部有丙酮渗漏痕迹。其中,存在气瓶检验标志模糊、气瓶瓶肩部位存在纵向划痕等问题。此外,设置送排风系统采用轴流风机,送风口和排风口处于同一面墙体,送风口底部距地面0.4m,排风口高度1.8m正对风机;现场设置有5kg干粉灭火器,分别设置在3个灭火器设置点,每个设置点设置灭火器1具;装有探测报警器,泄漏报警器安装在送风口附近。

依据案例背景,回答下列问题:(请考生参照中国规范)
1.确认转运车间哪些设备归属于特种设备并明确种类。
2.指正操作中出现的问题。
3.简述乙炔气瓶间日常检查内容。
4.指出气瓶间存在的安全隐患。
5.试分析初次爆炸按照能量来源、爆炸相态分别属于什么爆炸类型,并依据能量来源简述爆炸发生所应具备的条件。

2试题来源:第24讲 特种设备安全技术(九)
案例背景—情景描述
起重机械是人类文明进程中一项具有里程碑意义的技术创造,基于杠杆原理的根基将阿基米德的古老智慧演化为征服重力的强大力量。历史宏观视角而言,起重机技术是人类突破物理边界的象征,更是衡量人类建造能力的关键标尺,而中国的起重机技术,早已站在世界工业技术的巨人肩上,以硬核实力书写着从跟跑到领跑的跨越传奇。然而,技术的巨人并不能替代人的自觉—人员安全意识淡薄、操作习惯散漫、日常管理松懈等“人因短板”,却屡屡将先进设备推向危险边缘。高处坠落、吊物倾覆、碰撞挤压等起重事故仍屡见不鲜,血的教训反复警示装备再先进,也抵不过一次疏忽的代价。
某高经济附加值的美妆企业的1#车间属于典型的丙类火灾危险性、无毒性介质且不涉及重点监管的危险化学品。企业现有员工160人,均实行8小时工作制,全年工作日天数为320天。2024年产量15万吨营业收入4500万元,2025年产量16万吨营业收入5200万元。
(一)成品车间事故
伴随近阶段日益提升的生活水平对美妆类化学品的需求量与日俱增,经预评价验证决定在成品车间增加同类型设备一套提升产能效率。设备安装期间发生安全生产事故一起,按照安装施工文件采用多机抬吊递送法完成罐体的就位作业。
流动式起重机用于拉升作业,作业进程中卷筒侧起升绳缠绕、打结并伴随异常抖动、异响,作业负责人要求摘钩卸载人员宋某查验异常情况并及时上报。15min后,宋某上报未见钢丝绳断股、断丝、偏移和脱槽等严重情景,进行简单处理后通过对讲机汇报并要求进行试吊作业。起重机械司机按要求启动、试吊抬升,旋转平台与墙体之间形成剪切挤压区导致宋某被挤压致伤,送医途中不治身亡。
事故发生后,经过细致化分析取证确认本次事故主要由于作业前的安全技术交底不到位,导致作业人员安全隐患意识淡薄所引发。
(二)配料车间检查
成品车间事故后,配料车间车间主任要求各安全专工、车间安全员、班组长带头针对岗位内的特种设备进行隐患排查:
(1)轨道上的起重机,机体和轨道末钢制止档存在夹挤陷阱;
(2)简易式料斗抬升机,存在承载超重坠落、打击的危险性;
(3)大跨度天车,存在两侧小车运行不同步的潜在隐患;
(4)简易式升降机,存在吊笼坠落、对重掉落砸伤的危险性;
(5)采用柔性钢丝绳牵引变幅的桅杆起重机存在倾覆危险;
(6)单主梁天车存在倾覆危险、裸露滑触线触电危险。

依据案例背景,回答下列问题:
1.分别依照《生产安全事故分类与编码》、《特种设备事故报告和调查处理规定》确定事故分类,简述事故调查组的组成。
2.针对检查中暴露的安全隐患完善应设置的安全装置。
3.计算确认2025年度的工作损失价值和单位产量死亡率。
4.根据《安全预评价导则》(AQ8002),说明安全预评价报告中,评价结论部分应包含的主要内容。
5.简述作业前安全技术交底应明确的内容要求。

3试题来源:第26讲 特种设备安全技术(十一)
2023真题案例背景—情景描述
E公司是位于R省S市T县的一家大型物流企业。现有员工520人,厂区分为工作区和生活区。工作区内有库房、堆场、装卸场、集装箱场和铁路专用线。库房内有2台50t的双梁桥式起重机。其操控系统既可电动驱动,也可手动驱动,装卸场内有2台100t的门式起重机,集装箱场站有2台45t的正面吊。
2020年开始,E公司将起重机定期检查的维保工作委托给D公司。双方签订了定期检查和维保服务合同以及安全管理协议,约定每月定期对起重机进行安全检查和维保。2020年1月~12月,D公司在检查和维保期间,经常出现检查和维保走形式,起重机故障多发等情况。
2021年1月1日起,E公司终止了D公司检查和维保服务。
2021年。E公司发生一起起重伤害事故,造成2人死亡,1人重伤,直接经济损失2100万元。
事故经过如下:2021年6月12日9时10分。双梁桥式起重机司机甲、指挥乙、司索工丙、丁、戊等5人在未制定大型物件起吊方案的情况下,开始进行大型铸件吊运前的捆绑工作,对吊件棱角等部位未采取保护措施,9时40分,司机甲接收到乙的指挥信号后,开始操作起重机吊运大型铸件至储存区域,9时45分,运行中的起重机突然发出一声巨响,起重机钢丝绳卷筒断裂,吊钩和吊物砸向下方的司索工丙、丁,失控的钢丝绳甩向正在吊物旁进行焊接作业的焊工己及附近氧气瓶,氧气瓶被抛起并砸到大型铸件棱角后爆炸,事故造成丙当场死亡,丁送医途中死亡、己重伤。
事故调查发现,E公司未严格执行国家、行业关于起重机械安全的相关法律法规和标准规定,起重机电动驱动与手动驱动相互间未设置连锁保护,起重机钢丝绳卷筒壁磨损严重且在断裂处出现陈旧裂纹,乙违反起重作业”十不吊“要求,未及时纠正司索工站位错误;丙、丁的《特种设备作业证》已过复审期且未进行复审,未见起重机设备日常检查记录、未见起重机的定期检验报告;作业现场未见相关安全标志标识等。
E公司针对事故调查发现的问题进行了安全整改,并组织全体员工进行了事故反思和警示教育。

根据以上场景,回答下列问题:
1.辨识该大型铸件吊装过程中存在的不安全因素。
2.简述E公司与D公司签订的安全管理协议中,E公司应履行的安全生产职责。
3.简述起重机每天作业前应进行检查的主要的内容。
4.指出该起事故调查的组织者并列出事故调查报告的主要内容。