简答题 安全生产事故案例分析
2025-09-30

试题来源:李天宇-教材精讲班-第30讲
案例背景—情景描述
某地工业园区突发事故,原企业A主营工业用润滑油提炼属于典型的丙类生产工段,大型集团公司S并购后着手进行工艺改造、设备更新,新增生产线提高工业生产效率,从而有效地减少化石燃料的使用降低碳排放、提高资源利用率促进能源产业的转型,具有广泛的应用前景和重要的意义。
S属于H省的股份化集团公司由宋某担任董事长,并入后的企业A属于S集团下属的独立子公司有自己的独立的管理体系,领导班子暂时不变仍由张某为总经理聘请任某为企业安全部门主管,负责装置的升级改造项目。
企业A自行针对现有设备、厂房进行安全评价,发现设备老旧、压力容器虽未达到设计使用年限但腐蚀严重、厂房不具备足够的防火防爆要求。张某、任某上报集团董事会决议为尽量降低设备投资成本,由当地的G安全技术研究所对其建设项目进行安全评价,同时委托具有甲级设计资质的C设计院进行初步设计并组织展开安全风险分析。
试生产结束后,A公司委托当地的G安全技术研究所,组织专家对该建设项目安全设施进行“三同时”安全验收评价并开始正式生产。
一氧化碳压缩机房紧邻厂房外墙设置,室内空间设置防爆墙并于外墙处设置防爆泄压设施,但事故段私自设立办公室、休息室导致事故发生时作业人员直接暴露于事故面增加事故施救难度。机房设有两套压缩机用于主备状态下的切换,另设有中间缓冲罐、换热器、冷冻式干燥机和气液分离器等。
设备调试阶段因一氧化碳泄漏的闪爆事故导致厂房整体垮塌导致应急救援难度极大,作业面9名人员被掩埋(7天内陆续救出5名作业人员其中2名人员因并发症不治身亡,剩余4名作业人员截止通报期间仍属于失踪失联状态),事故导致间接经济损失高达1.2亿。
事故后经现场查验,安全检查发现问题如下:
有粉尘爆炸危险的预处理车间(按照21区确定),除尘风机防爆铭牌标识Ex ta ⅢC Da IP44;采用正压防爆的调漆间设置移动式可燃气体浓度监测报警装置;机修工段焊接区焊接作业人员无特种作业操作证;静置车间采用防爆叉车辅助运输,作业人员无叉车操作证;废水处理车间,酸碱中和池未设置防腐蚀围堰存在泄漏风险;成品灌装车间,未按要求设置泄漏报警及自动切断装置。
事故调查报告中明确提及,涉事企业重效益轻安全,安全费用提取投入不足导致个人防护用具、现场应急物资不足,延误施救时机;未制定设备巡检制度和完善的操作规程,安全附件的监测及维护不符合要求;应急预案的编制及落实不到位,不具有可行性。
依据上述事故背景,回答下列问题:
1.依据GB6441辨识压缩车间潜在的事故类别及具体的致害物。
2.该项目应该在何时必须进行安全评价工作,并指出该项目的安全评价工作存在什么问题。
3.依据《安全生产法》简述张某应开展的工作。
4.判定上述企业哪些工段构成重大事故隐患。
5.根据《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441)和《生产安全事故报告和调查处理条例》判定该起事故类别和等级并确定调查的组织者及事故调查组的组成部门。

参考答案

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答案解析

1.依据GB6441辨识压缩车间潜在的事故类别及具体的致害物。
火灾、其他爆炸—一氧化碳、机油;
容器爆炸—缓冲罐、气液分离器的爆炸碎片;
机械伤害—压缩机、齿轮等机械传动部位;
中毒和窒息—一氧化碳;其他;

2.该项目应该在何时必须进行安全评价工作,并指出该项目的安全评价工作存在什么问题。
应在基础设计阶段以及基础设计发生变更时进行安全评价工作。
该项目的安全评价工作存在的主要问题:
①涉事企业自行针对现有设备、厂房进行安全评价,不具有相应资质;安全技术研究所是否具有相应的资质;
②安全技术研究所不能既负责该项目的可行性研究阶段的安全评价,又承担其试生产结束后的“三同时”安全验收评价。

3.依据《安全生产法》简述张某应开展的工作。
(1)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;
(2)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;
(3)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;
(4)保证本单位安全生产投入的有效实施;
(5)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作;
(6)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;
(7)及时、如实报告生产安全事故。

4.判定上述企业哪些工段构成重大事故隐患。
(1)调漆间构成重大事故隐患,未按要求设置固定式可燃气体浓度监测报警装置;
(2)机修工段焊接构成重大事故隐患,特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格上岗作业;

5.根据《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441)和《生产安全事故报告和调查处理条例》判定该起事故类别和等级并确定调查的组织者及事故调查组的组成部门。
(1)根据《企业职工伤亡事故分类》属于其他爆炸。
(2)死亡人数共计2人属于一般安全生产事故应上报至市级安全生产监管部门,由公司所在地的县级人民政府组织事故调查。
调查组的成员包括该县级人民政府、应急管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、公安机关、工会及专家参与。

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案例背景—情景描述
A公司是一家农产品加工、仓储企业,现有员工820人(其中二级承包单位120人)。宋某担任公司法定代表人,实际控制出资人为张某任命陈某任总工程师负责生产过程及设备改造。上统计年度(2024年)发生生产安全事故2起,其中一起事故由二级承包单位的劳务派遣人员违章造成,导致1名劳务派遣人员轻伤。上述企业实行每日8小时工作制,全年工作日天数为320天,其2023年营业收入为1亿元,2024年预计为1.1亿元。
一、二级单位事故经历
2023年某节假日期间趁进出吞吐量较小,拟对粮食筒仓进行修复作业(冲洗、防腐蚀修复),作业期间发生窒息事故,事故共导致2人死亡、2人重伤(重伤损失工作日按照3000天/人确定)。对此次事故的经济损失进行核算,结果如下:受伤人员的救治费用50万元;死亡人员的丧葬、抚恤费用300万元;抢险费用150万元;对涉事企业及其主要负责人的罚款分别为160万元和64万元;治理土壤和地下水费用7万元;筒仓修复费用15万元;停产损失600万元;培训新职工费用50万元。
修复作业面包括电焊机、喷砂除锈机、手持式砂轮机、喷漆设备等,为保证作业面照明设置临时供电回路及固定照明灯具,采用水性喷涂料针对筒仓内壁面进行修复作业。
事故分析结论,涉事企业对主体责任认识不清、安全责任划分不明,未履行企业主体责任负次要责任。检维修单位作业流于形式,未进行气体分析、未设立安全警示牌、劳动防护用具和应急物资配置不齐,最终导致事故失控负主要责任。
二、主体装置事故经历
主体建筑为多层框架结构,预留精加工车间、氨压缩机房、水泵房、冷库、包装区域、加工整理车间,主体建筑设置环形消防车道符合建筑防火设计规范。
涉事企业擅自扩大产能规模、变更融霜、装卸工艺,液氨充装期间操作人员本应关闭V201阀、打开V401阀,结果误开V301阀致使大量液氨瞬间涌入2#循环制冷设备,液位超限报警后未及时检查设备工艺参数,最终压力罐超压破裂大量液氨瞬间外溢,泄漏点30m范围内弥漫超量的液氨蒸气云团。所幸装置主体自动化程度高,应对措施及时得当,未导致人员伤亡和损失。
公司安全科负责组织制定规章制度,然后由公司法务部门进行审核,保证规章制度具有合规性,安全科科长签发后各级部门分别向下传达,确保应执行的部门、人员均知悉。针对工艺体系中的关键设备、工序(氨压缩工序、制冷工序和粉碎及吹送设备等),主要负责人组织拟订安全操作规程,为了确保作业人员充分了解操作步骤和注意事项,安全操作规程采用全式格式。
各项规章制度发布后,公司组织相关人员进行培训并考试,参加考试人员均合格。制度执行过程中,安全部门反馈隐患排查和治理制度执行遇到困难,与生产相冲突, 开会讨论该问题原因及应对措施并及时予以解决。
依据上述案例背景,回答下列问题:
1.指出J公司制定规章制度和操作规程方面存在的问题,并说明理由。
2.安全部门反馈隐患排查和治理制度执行遇到困难,可能是规章制度管理的哪个步骤出现问题?
3.根据《注册安全工程师管理规定》,简述A公司注册安全工程师应参与的安全生产工作。
4.请简述液氨装卸作业前的检查项目、简述液氨装卸作业中的注意事项及操作要求;请简述液氨循环制冷设备液氨充装作业的操作规程。
5.计算2024年度百万工时死亡率和工作损失价值,请给出计算过程和公式。(精确到小数点后两位)
6.计算上年度的直接经济损失。
7.根据《生产过程危险和有害因素分类》(GB/T 13861),辨识筒仓修复作业存在的物理性危险和有害因素及其致害物。
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2015年6月1日,M公司正式进行生产,M公司建立健全安全生产责任制及各项规章制度、操作规程、应急救援预案,定期组织安全生产检查,及时消除事故隐患。
为了降低生产安全风险,提高安全管理水平,2018年5月25日,M公司组织本单位的技术人员及安全生产专家进行安全评价,出具安全评价报告,明确指出当前存在的安全问题,并提出安全整改措施,M公司安全管理部门负责落实。
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1.试确定上述案例背景中安全评价工作的类型及评价目的。
2.根据案例背景,指出安全评价存在的问题并说明理由。
3.根据《安全预评价导则》(AQ 8002),列举安全预评价报告的主要内容。
4.根据《安全预评价导则》(AQ 8002),说明安全预评价报告中,评价结论部分应包含的主要内容。