简答题 安全生产事故案例分析
2025-08-12

案例二
C公司是一家大型综合性现代机械加工企业,专业从事机械设备、特种设备、板材型材切割加工、精密齿轮、高精度卡套的研制、生产与销售。复杂的工艺、设备设施导致上述企业自建成以来,一直受到潜在威胁。因此,以上述企业2022年度安全生产事故为例:
企业忽视检查中存在的安全隐患在生产期间一氧化碳缓冲罐(用于淬火热处理工艺)罐体脆性破裂导致作业面(封闭式环境、通风条件不良)弥漫大量有毒气体。企业未按规定在一氧化碳中配置PPM级的显色剂、显味剂导致操作人员并未察觉到异常;此外,探测报警系统长期处于故障停用状态,强制送排风系统未能正确被启动导致被困事故面现场的3名作业人员当场中毒死亡,救离事故面后已失去生命体征。事故发生后,按照企业设计文件的疏散引导说明,如果探测报警系统、强制送排风系统动作,能有效避免同类事件的再次发生。
事故发生后,为避免特种设备事故的发生,C公司针对企业范围内所有特种设备进行详细检查、分析,现有部分检查情况见下列统计情况:
(1)废气锅炉,将工业废用于燃料气,熄火联锁保护装置失效;
(2)余热锅炉,安全阀、液位计和温度计部分失效;
(3)电站锅炉,汽水管道泄漏且处理后工况未见好转;
(4)1#压力容器,工艺参数波动较大导致安全阀动作频繁;
(5)2#压力容器,安全联锁未正常投用;
(6)3#压力容器,发生过事故但未对其进行全面检查;
(7)4#移动式压力容器,改造做固定式压力容器用于缓冲平衡;
(8)蒸汽管道,保温层破损且可见泄漏痕迹;
(9)一氧化碳输送管道,紧急切断阀缺失失效;
(10)氨气输送管道,阻火器缺失失效。
此外,C公司对本次事故应急处置工作进行了评估并重新编制了专项应急预案,在作业现场实行“5S”安全管理,对全厂进行事故隐患排查,开展安全文化宣传教育活动,委托有资质的安全评价机构对企业进行安全评价,每年对安全生产标准化管理体系运行情况进行一次自评。C公司总经理李某指定安环部部长王某任组长,成立相关部门人员参加的应急预案编制小组,进行硝化车间的专项应急预案的编制工作。编制小组收集资料后进行风险评估及应急资源调查,编制完成后由安环部部长王某签字后实施。
根据以上场景,回答下列问题(22分):
1.根据《企业安全生产标准化基本规范》,指出C公司安全管理工作所对应的体系一级要素。C公司安全生产标准化工作还缺少哪些一级要素,简述其基本要求。
2.依据《特种设备重大事故隐患判定准则》确定哪些设备构成重大事故隐患。
3.按照特种设备事故报告和调查处理规定确定事故分类、事故调查组织者和调查组组成,并简要陈述事故调查组的工作职责。
4.指出C公司专项应急预案编制中存在的问题,简述专项应急预案应包括的项目。

参考答案

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答案解析

第1问:
1-1、C公司安全管理工作所对应的体系一级要素如下:
(1)对应急处置工作进行评估并编制专项应急预案,属于应急管理。
(2)修订完善硝化车间安全操作规程,属于制度化管理。
(3)在作业现场实行“5S”安全管理,属于现场管理。
(4)对全厂进行事故隐患排查,属于安全风险管控及隐患排查治理。
(5)开展安全文化宣传教育活动,属于目标职责。
(6)对企业进行安全评价,属于安全风险管控及隐患排查治理。
(7)每年对安全生产标准化管理体系进行一次自评,属于持续改进。
1-2、缺少的一级要素:教育培训、事故管理。
1-3、教育培训的基本要求如下:
(1)主要负责人、安全管理人员应当具备相应的安全生产知识和管理能力,经主管部门考核合格。
(2)从业人员应经过三级教育培训合格,方可上岗作业。
(3)特种作业人员应持证上岗。
(4)调整工作岗位或离岗一年以上重新上岗时,应当重新接受车间和班组级的安全培训。
(5)生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备,应对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。
事故管理基本要求如下:
(1)建立事故报告程序,明确事故内外部报告的责任人、时限、内容等。事故报告后出现新情况的,应当及时补报。
(2)企业应建立内部事故调查和处理制度。
(3)发生事故后,应及时成立事故调查组,明确其职责和权限,进行事故调查。
(4)应开展事故案例警示教育活动,认真吸取事故教训,落实防范和整改措施。

第2问:
构成重大事故隐患如下:
(1)废气锅炉熄火联锁保护装置失效,构成重大事故隐患;
(2)余热锅炉的安全阀失效,构成重大事故隐患;
(3)电站锅炉主要汽水管道泄漏或锅炉范围内管道破裂,构成重大事故隐患;
(4)3#压力容器发生过事故但未对其进行全面检查,构成重大事故隐患;
(5)一氧化碳管道紧急切断阀缺失失效,构成重大事故隐患。

第3问:
按照特种设备事故报告和调查处理规定,属于较大事故。
特种设备的较大事故,由省级质量技术监督部门会同省级有关部门组织事故调查组进行调查。
事故调查组的工作职责如下:
(1)查清事故发生前的特种设备状况;
(2)查明事故经过、人员伤亡、特种设备损坏、直接经济损失;
(3)分析事故原因;
(4)认定事故性质和事故责任;
(5)提出对事故责任单位和责任人员的处理建议;
(6)总结事故教训,提出防范类似事故发生和整改措施的建议;
(7)提交事故调查报告;
(8)整理并移交有关事故调查资料。

第4问:存在的问题如下:
(1)专项应急预案编制完成后,直接签发实施,缺少桌面推演和应急预案评审两个步骤。
(2)专项应急预案由安环部部长王某签字后实施。应由生产经营单位主要负责人签发实施。
专项应急预案应包括的项目:适用范围、应急组织机构及职责、响应启动、处置措施、应急保障。

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