【背景资料】某工业项目通过招标，建设单位与土建承包单位和设备安装单位签订了合同。
设备安装时，监理工程师发现土建承包单位施工的某一设备基础预埋的地脚螺栓位置与设备基座相应的尺寸不符，设备安装单位无法将设备安装到位，造成设备安装单位工期延误和费用损失。经查，土建承包单位是按设计单位的设备基础图施工的，而建设单位采购的是该设备的改型产品，基座尺寸与原设计图纸不符。对此，建设单位决定作设计变更，按进场设备的实际尺寸重新预埋地脚螺栓，仍由原土建承包单位负责实施。
土建承包单位和设备安装单位均依据合同条款的规定，提出了索赔要求。
【问题】按《建设工程监理规范》的规定，写出土建承包单位和设备安装单位提出索赔要求应使用的相关表式。