简答题 安全生产事故案例分析
2026-09-15

位于甲省的A水泥有限公司,始建于2000年,是一家拥有固定资产6000万元,年产水泥120×10⁴t,年产值5000万元的水泥企业。现有员工190人,拥有ø3.2×13m水泥磨机3台。
2011年9月,该公司发生一起火灾事故,因发现及时,并未造成人员伤亡。后经调查发现,该厂5号车间电缆破损,引燃堆积杂物造成了火灾事故。因未造成人员伤亡,该公司只派安全管理员张某和电工李某对电缆线路进行了简单巡查,并未采取其他措施。
2012年10月29日3时左右,甲班组有82人进行夜班工作,其中5号车间有35人,其他地点47人。夜班安全巡查员王某巡查至5号车间的时候发现车间内有浓烟冒出,于是向安全总监和生产副厂长进行了报告。3时20分,生产副厂长接到报告后,一是通知电工紧急切断5号车间供电,二是向厂长靳某和总经理成某作了汇报。成某随即逐级上报并通知救护队紧急救援。
接到报告后,有关部门迅速成立抢险指挥部,迅速开展了抢险救援工作。有关领导也赶到事故现场,对抢险救援工作提出了具体要求。
该公司有关负责人于10月29日4时50分带领第一批救护队员进入车间进行抢救,在5号车间紧急逃生门的位置发现21名遇难人员。该起事故经济损失包括:车间内机器设备损失280万元,丧葬及抚恤金300万元,现场抢救费用50万元,环境污染处理费用5万元,歇工工资10万元,停产损失价值30万元。
救援工作结束后,有关部门成立了调查组,事故调查结果如下:5号车间长期满负荷和超负荷运行,导致电缆加速老化、绝缘性能降低、温度升高,点燃积存在地板上的木料等易燃杂物。经现场勘察、取证、分析,认定这是一起责任事故。
根据以上场景,回答下列问题:
1.简述产生危险温度的因素。
2.简述事故调查报告的内容。
3.简述火灾类别并判定本次火灾事故的类型。
4.根据《生产安全事故直接经济损失统计要求》(GB6721—2025),此次事故的直接经济损失包括哪些?
5.简述为防止此类事故再次发生,企业应采取的安全措施。

参考答案

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答案解析

1.产生危险温度的因素有:短路;接触不良;过载;铁芯过热;散热不良;漏电;机械故障;电压过高或过低;电热器具和照明灯具。
2.事故调查报告包括:(1)事故发生单位概况。(2)事故发生经过和事故救援情况。
(3)人员伤亡人数和直接经济损失。(4)事故发生原因和事故性质。(5)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议。(6)防范和整改措施。
3.(1)火灾类别包括:A类火灾,固体物质火灾;B类火灾,液体或可熔化的固体物质火灾;C类火灾,气体火灾;D类火灾,金属火灾;E类火灾,带电火灾;F类火灾,烹饪器具内烹饪物火灾。(2)本次事故属于A类火灾,电缆过热为引火源,积存在地板上的木料等易燃杂物为最终燃烧物质。
4.本次事故的直接经济损失包括:车间内机器设备损失280万元,丧葬及抚恤金300万元,现场抢救费用50万元,歇工工资10万元。
5.为防止此类事故再次发生,企业应采取的安全措施如下。(1)定期巡检与维护:建立完善的设备巡检制度,增加对电缆线路、电气设备等的巡检频次。(2)合理安排运行负荷:避免车间设备长期满负荷或超负荷运行,根据设备的额定参数和生产需求,科学合理地安排生产计划。(3)优化设备布局与安装:对车间内的设备布局进行优化,确保设备之间有足够的安全间距,便于设备散热和维护。(4)完善安全管理制度:建立健全涵盖设备管理、安全生产操作规范、事故应急预案等全方位的安全管理制度。(5)加强安全教育培训:对全体员工进行全面的安全教育培训,包括新员工入职培训、老员工定期复训以及针对特殊岗位的专项培训。(6)强化隐患排查治理:制订详细的隐患排查治理方案,明确隐患排查的范围、方法和周期。(7)完善应急预案:制订完善的火灾事故应急预案,明确应急组织机构、响应程序、救援措施等内容。(8)加强应急演练:定期组织全体员工进行应急演练。(9)清理易燃杂物:加强车间环境管理,定期清理车间内的易燃杂物。(10)改善通风条件:对车间的通风系统进行检查和维护,确保通风良好。

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1 B酿酒厂创始于1976年,有着多年的酿酒史,是一家集白酒生产、研发、销售为一体的制造型企业,企业厂区占地面积2万多m²,建筑面积1万多m²,拥有先进的生产和检测设施,以优质高粱为主要原料,年产10000t优质白酒。
B酿酒厂公用设施齐全,有两条110kV容量50000kV的供变电系统、年运输能力为10×10⁴t铁路专用线、3台35t的热电锅炉。2019年9月11日,某公司与B酿酒厂签订租赁合同后,注入2000多万元资金,对该厂进行了技术改造,采用新技术投入到生产,增加产量。为保证生产安全,该公司决定构建适于本厂的双重预防机制,并聘请一定数量的注册安全工程师从事安全管理工作。但因发展初期资金相对较为匮乏,双重预防机制并未建立完好。
8月3日10时30分左右,该工厂内主厂房工段泵房岗位1号高压液氨泵因泵头内漏严重,准备更换泵头。操作工接工段指令顺利倒入2号泵后,开始对1号泵进行更换。当操作工逐渐关小1号泵进口第一截止阀时,紧连着该阀的起备用作用的第二截止阀压盖开始发生泄漏,随即该处垫片被冲出,泄漏量瞬间增大。由于该操作工事先戴好了防毒面具,未导致中毒窒息。
正在现场指挥作业的车间主任王某未采取任何应急措施而独自撤离现场。因电源未切断,液氨发生爆炸,共计造成8人死亡,45人受伤。
事故发生后,事故调查组经调查发现:①1号液氨泵出口第二高压截止阀严重内漏,当操作工关小该泵进口第一截止阀后,包括第二截止阀在内的一小段中压管线内压力骤然升高,导致第二截止阀压盖垫片超压冲出,液氨大量外漏,迫使系统紧急停车;②由于车间不久前进行人员调整,王某由采购部门调入车间尚不足半月,并无应急管理的经验,发生事故自身惊慌失措,这是导致事故恶化的主要原因;③安全生产管理制度,尤其是综合安全管理制度不健全;④本厂专职安全管理人员靳某在上次的检查中已经发现设备问题,但并未上报。
根据以上场景,回答下列问题:
1.简述液氨泄漏的应急处置措施及注意事项。
2.简述该工厂安全生产规章制度体系中,综合安全管理制度的内容。
3.简述构建双重预防机制的主要内容。
4.该工厂注册安全工程师参与并签署意见的安全工作有哪些?
2 甲市A企业是一家食品加工企业,共有从业人员340人,主要生产冷冻食品,下设生产车间、冷藏库、冷冻库、氨制冷机房、配电室、办公楼、食堂、液化气瓶间等。
2023年8月,该市应急管理局相关人员在对A企业检查时发现如下情况:部分安全管理人员未经培训考核上岗工作;2名电工无证作业;部分食品包装工为未经培训的临时工;企业包装区域的空调系统采用液氨直接蒸发制冷;快速冻结操作间内作业人员数量为15人;厂内部分安全设施已失效;部分安全出口被临时堆放的物资占用;灭火器数量配置不够;现场部分设备已经超出定期保养期限;叉车、桥式起重机存在人员违章操作。经调查发现该企业于2022年12月发生过一起叉车违章操作导致人员受轻伤的事故,但并未引起企业的警觉,隐患依然存在。
根据上述情况,应急管理部门工作人员下达了限期整改通知书,并对企业和相关人员进行了处罚。A企业在收到通知书后迅速成立整改工作组,在主要负责人杨某的牵头下完善了企业的规章制度、操作规程,根据企业的实际情况编制了应急预案并按照要求开展了应急演练,对厂区开展隐患大排查,严格落实各项隐患整改措施。
根据以上情景,回答下列问题:
1.简述该企业安全生产主体责任的内容。
2.根据《工贸企业重大事故隐患判定标准》,指出该企业中存在的重大隐患。
3.根据《生产安全事故分类与编码》(GB6441—2025),简述冷冻食品生产车间可能存在的危险有害因素。
4.请写出叉车安全操作规程应包含的要素。
3 甲企业是专门从事冷藏服务、冷链配送运输的企业,主要负责人为于某。公司占地55亩,有19000m²大型冷库出租,冷库制冷设备为德国比泽尔压缩机组,蒸发器采用三翼铝排管,采用液氨制冷,过道站台均安装冷风机辅助制冷,无缝站台对接卸货库门。
该企业冷库的液氨机房呈东西向,设置于院内东侧偏北位置,机房门朝北,机房距北侧东西向围墙约3m,墙根内侧东西向排列有贮氨器2个,每个储罐容积为2m³。制冷压缩机位于机房门口位置,机房内还有1台压缩机气缸和2台冷却器液位计,控制室紧邻液氨机房东侧,中间设有观察窗,控制室外墙壁上设有3台压缩机的紧急停机开关,控制室内配备有2具防毒面具等。为节约成本、减少安全生产投入,缩减了防护用品开支。
7月7日23时许,制冷工孙某、李某开启压缩机实施制冷作业,0时30分许,吴某听到机房方向发出“嗤嗤”响声,发现机房开始冒白烟,并闻到有刺激性的氨味,透过观察窗发现孙某、李某晕倒在压缩机旁,吴某立即给在外地的于某打电话说明情况,随后叫上赵某戴上防毒面具去机房救人,两人将李某抬出后,再次返回救援孙某时也因吸入过量氨气晕倒在地。
消防救援人员到达时,发现机房门口处1台压缩机气缸盖处正往外泄氨,便紧急将连通泄漏点的各阀门逐一关闭,在现场全面实施喷淋稀释,并将孙某、吴某、赵某等人抬出机房,紧急送往医院救治,李某、吴某和赵某逐渐恢复意识,但孙某因抢救无效死亡。李某、吴某和赵某的身体被泄漏的液氨灼伤,呼吸道严重灼伤,经工伤鉴定委员会认定为五级伤残。
事后经调查发现,泄漏的压缩机气缸下端2个螺栓已松动,压盖内的“0”形石棉密封垫已严重老化,失去弹性,且机房内的2台冷却器液位均处于满液位状态,冷却器超压,严重违反了相关的操作规程。综合技术分析认为当晚开机后未观察并及时调节贮氨器供液阀门,致使中间冷却器液氨液位过高,液氨在回液至压缩机气缸内时,造成气缸超压,将本已无弹性、老化的“0”形石棉密封垫从螺栓松动部位撕裂,最终导致液氨泄漏事故发生。
根据以上场景,回答下列问题:
1.指出本次事故的直接原因和间接原因。
2.简述李某、孙某等人的车间级培训内容。
3.简述人员发生氨中毒后,企业应采取的应急处置措施。
4.根据《工伤保险条例》,简述应当认定为工伤的情况。