简答题 安全生产事故案例分析
2026-09-15

2018年11月28日0时40分,E化工公司氯乙烯泄漏扩散至厂外区域,遇火源发生爆燃,造成24人死亡(其中1人10天后医治无效死亡)、21人受伤(4名轻伤人员康复出院),38辆大货车和12辆小型车损毁,截至2018年12月24日直接经济损失4148.8606万元,其他损失尚需最终核定。
E公司以电石为原料通过发生器制得乙炔,以电解食盐水产生的氯气和氢气合成制得氯化氢,乙炔与氯化氢通过转化器生成粗氯乙烯单体,水洗、碱洗后,经过气柜气量调节,压缩后送入精馏工序。
2018年11月27日23时,E公司聚氯乙烯车间氯乙烯工段丙班接班。接班后,袁某在中控室盯岗操作,李某在中控室查看转化及精馏数据,未见异常。从生产记录、DCS运行数据记录、监控录像及询问交、接班人员等情况综合分析,接班时生产无异常。28日零时36分,DCS运行数据记录显示,压缩机人口压力降至0.05kPa,回流阀开度在约3min时间内由30%调整至80%。袁某用对讲机呼叫郭某,汇报气柜波动,通知其去检查。随后,袁某用手机向李某汇报气柜波动大。李某在零时41分左右,听见爆炸声,看见厂区南面起火,通知转化岗DCS操作员孟某启动紧急停车程序,停止输气。同时,李某等3人一起打开球罐区喷淋水,随后对氯乙烯打料泵房及周围进行灭火。随后,消防救援队伍赶赴现场,参与灭火救援,并采取措施防止再次发生爆炸。
事故发生后,现场人员1小时后报告单位主要负责人,主要负责人立即报告给县级应急管理部门,最终上报至省级应急管理部门,逐级上报的时间均为2.5小时。E公司未上报10天后死亡人员情况,应急管理部门后调查得知。省级应急管理部门组织了事故调查,90天后出具事故调查报告,省级应急管理部门自收到事故调查报告后30日内进行批复。
经事故调查发现:E公司主要负责人及重要部门负责人长期不在公司;操作规程过于简单,没有详细的操作步骤和调控要求,不具有操作性;设备设施管理缺失,气柜应1~2年中修,5~6年大修,至事故发生,投用6年未检修。安全专项资金不能保证专款专用,检修需用的材料不能及时到位,腐蚀、渗漏的装置不能及时维修。安全教育培训走过场,生产操作技能培训不深入,部分操作人员岗位技能差,不清楚岗位安全风险,处理异常情况能力差。风险管控措施不足,多数人员不了解氯乙烯气柜泄漏的应急救援预案,管控能力差。应急预案形同虚设,应急演练流于形式,操作人员对装置异常工况处置不当。未认真落实隐患排查治理制度,同类型、重复性隐患长期存在,“大排查、大整治”攻坚行动落实不到位。
根据以上场景,回答下列问题:
1.E公司吸取本次事故的教训,重新建立事故应急预案体系。简述E公司事故应急预案体系,并写出应急预案的编制程序。
2.根据案例背景,指出该起事故在事故报告和调查中存在的问题,并说明理由。
3.生产经营单位应构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。简述安全风险管控措施应满足的条件。
4.简述E公司存在的安全管理问题。

参考答案

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答案解析

1.(1)应急预案体系:编制应对各种生产安全事故的综合应急预案,包括生产经营单位的应急组织机构及职责、应急响应、后期处置、应急保障等内容;针对某一类型或某几种类型事故,或者针对重要生产设施、重大危险源、重大活动制定专项工作方案,主要包括适用范围、应急组织机构及职责、响应启动、处置措施和应急保障等内容;针对具体的场所、装置或设施制订现场处置方案,包括事故风险描述、应急工作职责、应急处置措施和注意事项等内容。(2)应急救援预案的编制程序:成立应急预案编制工作组、资料收集、风险评估、应急资源调查、应急预案编制、桌面推演、应急预案评审和批准实施。
2.(1)问题:事故发生后,现场人员1小时后报告单位主要负责人。理由:生产安全事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告。
(2)问题:事故最终上报至省级应急管理部门。理由:该事故造成24人死亡,属于重大事故。重大事故应逐级上报至国务院应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
(3)问题:逐级上报的时间均为2.5小时。理由:应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况,每级上报的时间不得超过2h。
(4)问题:E公司未上报10天后死亡人员情况。理由:自事故发生之日起30内,事故造成的伤亡人数发生变化的,应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内,事故造成的伤亡人数发生变化的,应当及时补报。
(5)问题:省级应急管理部门组织了事故调查。理由:重大事故由事故发生地省级人民政府负责调查。
(6)问题:90天后出具事故调查报告。理由:事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告;特殊情况下,经负责事故调查的人民政府批准,提交事故调查报告的期限可以适当延长,但延长的期限最长不超过60日,需要技术鉴定的,技术鉴定所需时间不计入该时限,其提交事故调查报告的时限可以顺延。
(7)问题:省级应急管理部门自收到事故调查报告后30日内进行批复。理由:事故调查报告批复的主体是负责事故调查的人民政府。重大事故由负责事故调查的有关省级人民政府批复。对重大事故、较大事故、一般事故,负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内作出批复;对特别重大事故,30日内作出批复,特殊情况下,批复时间可以适当延长,但延长的时间最长不超过30日。
3.安全风险管控措施应满足的条件:(1)必须充分控制安全风险,尽可能消除对员工的不利影响。8(2)必须保护可能暴露在风险中的员工。(3)不得在工作场所中形成新的风险。
(4)必须和员工商议,让员工参与。(5)确保风险管控措施可以执行。
4.E公司存在的安全管理问题如下:(1)安全管理混乱,安全生产规章制度和操作规程不完善。(2)安全投入不足,未按规定提取和使用安全生产费用。(3)教育培训不到位,未定期组织从业人员进行教育培训。(4)应急处置能力差,未制定生产安全事故应急预案并定期演练。(5)隐患排查治理不到位,未定期组织安全生产检查和隐患排查。

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