简答题 安全生产事故案例分析
2026-07-07

试题来源:第52讲 安全生产许可及标准化体系要求(四)
案例背景—情景描述
某轻工企业主营织物消毒、印染业务,其中的漂白褪色采用氯气漂染工艺,具有技术成熟、工艺简单和成本低廉的特点,此外废水中的残存氯离子对细菌、病毒等微生物具有极强的杀灭能力,有效防止微生物和藻类的再生,延长效用周期。但是,氯气、氯甲烷的毒性、致癌性、腐蚀性、强氧化性对作业人员、设备和印染织物都构成潜在事故隐患。
(一)工艺设备变更
企业结合工艺工况、行业发展趋势,经工艺安全和可靠性论证拟针对氯气漂染工艺进行工艺改造,尝试采用新型双氧水/氧气循环体系,避免使用剧毒性氯气并利用循环工艺降低工艺运行成本,通过增设循环增效罐延长停留时间保障工艺效果。
(二)项目施工作业
项目施工作业交由具有施工作业资质的工程公司A完成项目主体,工程公司A将其中的设备拆除、机电设备安装作业交由具有资质要求的机电安装单位B。B单位进行的液氯储罐、管道拆除作业期间,依照作业方案:
(1)关闭阀门、吹扫并按要求加装盲板;
(2)液氯管道的分段焊割作业,采用吊装固定递送法;
(3)达到设计使用期限的储罐,进行切割报废作业;
(4)低压蒸汽管道的隔离保温修复作业;
(5)循环罐罐体结构的射线探伤作业;
在实际施工作业前的检查中发现,罐体结构强度不足、管道焊接及连接点不足,电焊机配电柜未按要求设置剩余电流保护装置且二次线回路未按要求采用绝缘橡胶防水软线,吊装作业区未按要求设置警戒隔离线,未按要求设置紧急停止信号且封闭作业面遮挡起升信号。
(三)试运行事件分析
新工艺落地后,新增设备包括氧气压缩罐、循环增效罐、循环压缩机等,其中氧气压缩罐设计承压能力2.5Mpa、设计容积150m3,试运行阶段针对上述重要设备增设保运人员监督其运行工况并适时调整。查阅操作记录,显示带负荷试运行期间氧气压缩罐安全阀连接点存在轻微泄漏导致难以保证运行压力,保运人员尝试带压紧固作业被巡检人员发现后及时制止,甚至期间一直强调,原车间作业人员都如此操作也从未发生事故。

依据上述案例背景,回答下列问题:
1.依照《大中型企业安全生产标准化管理体系要求》判定工艺变更后是否应进行危险性辨识,并说明判定依据。
2.依照《大中型企业安全生产标准化管理体系要求》说明变更执行程序并据此确认变更前风险分析中应采取的分析方式。
3.依照《大中型企业安全生产标准化管理体系要求》结合题干背景,简述氧气循环罐操作人员管理要求。
4.依照《生产过程危险和有害因素分类与代码》辨识施工作业中存在的物理性危险有害因素及对应致害因素。
5.依照规范要求,确定对施工作业面负安全监督管理协调的单位,并据此简述作业前安全技术交底的内容项目。

参考答案

暂无

答案解析

依据上述案例背景,回答下列问题:
1.依照《大中型企业安全生产标准化管理体系要求》判定工艺变更后是否应进行危险性辨识,并说明判定依据。
变更后应进行危险性辨识。
(1)生产系统、工艺技术、主要设备设施发生重大变化;
(2)新工艺、新材料、新设备投入使用。

2.依照《大中型企业安全生产标准化管理体系要求》说明变更执行程序并据此确认变更前风险分析中应采取的分析方式。
申请、审批、实施、验收关闭。
危险和可操作性分析、保护层分析、预先危险性分析、安全检查表、故障假设分析、故障模式分析、事件树和事故树等。

3.依照《大中型企业安全生产标准化管理体系要求》结合题干背景,简述氧气循环罐操作人员管理要求。
(1)人员准入要求,特种设备操作人员经过培训后持证上岗;
(2)安全培训,对从业人员进行相应的安全培训;
(3)行为观察,依据规章制度、操作规程等开展从业人员行为观察;行为观察后,应与被观察人员进行沟通,表扬安全行为、告知不安全行为及其潜在的安全风险。
(4)安全行为激励,应对从业人员在安全生产工作中的积极行为进行表彰奖励,引导从业人员养成良好的安全行为习惯。
(5)不安全行为管控,制止不安全行为,并进行教育、纠正。

4.依照《生产过程危险和有害因素分类与代码》辨识施工作业中存在的物理性危险有害因素及对应致害因素。
(1)设备设施缺陷,罐和管道强度不足、焊机和开关柜设置不当;
(2)防护缺陷,未按要求设置防护、保护装置;
(3)信号缺陷,未设置紧急停止信号且遮挡起升信号;
(4)标志缺陷,未按要求设置警戒隔离线;
(5)噪声,切割机噪声、电焊机噪声;
(6)振动,切割工具振动;
(7)运动物危害,吊装构件、被切割管道段;
(8)高温物质,切割飞溅金属熔滴、高温管道壁、蒸汽;
(9)电磁辐射,焊接电弧产生的紫外线、红外线;
(10)电离辐射,探伤作业的辐射源;
(11)电危害,电焊机漏电、电弧触电;

5.依照规范要求,确定对施工作业面负安全监督管理协调的单位,并据此简述作业前安全技术交底的内容项目。
总承包单位工程公司A是对施工作业面负安全监督管理协调责任;
(1)焊接、高处作业相关的法律法规及标准规范;
(2)施工检修作业危险有害因素辨识及控制措施;
(3)特种作业、管理人员的岗位职责和操作技能;
(4)安全设施的使用和维护方法;
(5)个体防护装备的配备与使用方法;
(6)紧急情况下自救互救、急救方法及安全疏散要求;
(7)中毒、窒息事故后现场紧急情况的处理;
(9)典型事故案例分析。

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2022年1月,因设备设施老化,A企业计划进行技术改造,改造内容为:拆除原有18台压力容器(包括螺杆压缩机、液氨储罐等)和900m压力管道的氨制冷系统,更换为新型制冷系统;食堂用液化气改天然气;新建一单层10kV配电室及值班室。
2022年3月10日,A企业与R施工单位签订氨制冷系统拆除合同,与B建筑公司签订配电室建设合同,与D燃气公司签订天然气管道施工合同。
R施工单位对氨制冷系统的拆除工作进行了危险源辨识和风险评估,编制了氨制冷系统拆除专项施工方案,明确了拆除步骤,包括:①拆除制冷系统电气线路和电气设备;②拆除报警及传感系统;③拆除喷淋系统;④对制冷设备和管道内的氨介质进行抽空;⑤用惰性气体对制冷设备和管道内介质进行置换;⑥拆除制冷设备和管道;⑦拆除管道保温层。
随后,A企业组织专家对R施工单位编制的氨制冷系统拆除专项施工方案进行了评审,发现拆除步骤存在重大错误,需要调整。
2022年4月5日,R施工单位完成了对氨制冷系统拆除步骤的重新编制,并对相关作业人员进行了安全培训,按照施工方案开始拆除工作。
4月25日,A企业10kV配电室建设和天然气管道安装开始施工。
9月15日,A企业所在地应急管理局在A企业施工现场进行执法检查时发现如下问题:新建10kV配电室防雨雪及防蛇鼠等小动物进入的安全技术措施缺失;压缩空气储气罐安全附件不全;穿越厂区主干道的临时电气线路敷设方式不符合要求;现场交叉作业管理不规范;R施工单位的劳动防护用品数量配置不足;施工现场砂轮机防护罩破损。
针对以上问题,应急管理局下发责令整改通知单,要求A企业立即停止现场施工并对相关问题进行整改。9月30日,A企业按照要求完成了整改,并通过了所在地应急管理局验收。

根据以上场景,回答下列问题:
1.对氨制冷系统拆除专项施工方案中的拆除步骤进行排序。
2.简述临时电气线路穿越厂区主干道时可采用的敷设方式及相关安全要求。
3.简述R施工单位在制冷设备设施拆除前,对作业人员安全培训的主要内容。
4.简述A公司新建10kV配电室应采取的防雨雪及防蛇鼠等小动物进入的安全技术措施。
5.根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/T 13861),辨识拆除液氨制冷系统作业过程中存在的物理性危险和有害因素。

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2022年12月初,为提升交换站作业效率,公司计划利用检维修机会,对交换站内部分管道进行改造。该公司生产副总甲和车间主任乙商定对交换站的3根连接甲苯储罐的管道(13号)进行改造。
2022年12月12日,甲联系和该公司有合作关系的承包商B公司的项目负责人丙,要求B公司对交换站的1号管道进行改造。
A公司对1号管道进行了清洗置换。
2022年12月15日16时,丙找乙申请16日进行动火作业,办理了动火作业证。乙直接在作业证“动火作业负责人”“动火初审人”和“申请单位意见”栏中签字,并将作业证送生产副总甲签字,甲直接在作业证“动火审批人意见”栏中签字。18时左右,乙在未进行安全交底的情况下直接在“实施安全教育人”处签字,将作业证送到该公司安全管理部门管理员丁处。丁直接在作业证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签字,并送给安全管理部门负责人戊签字,戊直接在作业证“安全管理部门意见”栏中签字。
丙带领管工、电焊工和打磨工4人于12月16日8时到A公司开展改造工作。丙到安全管理部门领取了15日审批的作业证,在作业证“监火人”栏中签字(作业证见下)。8时30分,电焊工开始在交换站内焊接1号管道接口法兰,管工和打工在站外预制管道,丙在现场监护。8时50分,电焊工焊完法兰后到站外预制管道,管工到站内用气割进行管道下部开口,因割口有清洗管道的残留污水流出,管工停止作业等污水流尽。9时40分,管工继续管道开口作业,开口时产生的火花立即引燃地沟内残存的可燃液体,火势在地沟内迅速蔓延到交换站上方的管廊,管廊起火燃烧。此次事故造成一死两伤。



依据上述案例背景,回答下列问题:
1.指出该公司动火作业票中的错误有哪些?
2.补充该公司动火作业票中“安全措施”缺少的内容。
3.补充说明在动火作业前安全措施交底应该包括内容。
4.补充说明动火作业监护人的职责要求及资格要求。

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(一)清淤作业
澄清池存在大量碱性油泥且附着性极强,长期厌氧条件极易产生硫氧、氮氧化合物给清淤作业带来安全隐患。作业前,通过危险有害因素辨识,制定作业方案及要求,选择具备施工作业资质的检维修二级单位A,并任命检维修单位的李某任项目负责人、澄清车间车间主任宋某负责监督协调工作。
截取部分安全措施及作业方案如下:
(1)作业中,手持式照明灯具额定电压不应超过24V;
(2)作业人员佩戴防毒面具、生命绳入池,通过工具搅动并用污油泵进行抽吸作业;
(3)检测结果符合要求,自然通风后即可作业;
(4)向有限空间内输送富氧空气进行通风;
(5)机械通风设备按照上送下抽的方式完成;
(6)作业期间应有限空间出入口设置封闭措施,防止误入;
(7)监护人应佩戴明显标识在有限空间内全程持续监护;
(8)焊接作业人员作业证过期;
(9)未建立安全管理台账且未按要求设置警示标识。
截取部分作业票如下所示:
作业结束后,作业监护人对清点进出作业面的人员、工器具后在完工验收记录签字确认并归档保存。


依据上述案例背景,回答下列问题:
1.依照《有限空间作业安全技术规范》简述安全警示牌的项目。
2.依照《有限空间作业安全技术规范》指出作业票及作业中的不合理之处。
3.依照《有限空间作业安全技术规范》指出完工验收的不当之处,并完善具体的验收确认事项。
4.依照规范《生产安全事故分类与编码》查验现场的事故类型并据此配置劳动防护用具。
5.依照规范《工贸企业重大事故隐患判定标准》上述企业是否构成重大事故隐患,若构成请给出判定依据。