安全生产事故案例分析
E公司是位于R省S市T县的一家大型物流企业。现有员工520人,厂区分为工作区和生活区。工作区内有库房、堆场、装卸场、集装箱场和铁路专用线。库房内有2台50t的双梁桥式起重机。其操控系统既可电动驱动,也可手动驱动,装卸场内有2台100t的门式起重机,集装箱场站有2台45t的正面吊。
2020年开始,E公司将起重机定期检查的维保工作委托给D公司。双方签订了定期检查和维保服务合同以及安全管理协议,约定每月定期对起重机进行安全检查和维保。2020年1月~12月,D公司在检查和维保期间,经常出现检查和维保走形式,起重机故障多发等情况。2021年1月1日起,E公司终止了D公司检查和维保服务。
2021年。E公司发生一起起重伤害事故,造成2人死亡,1人重伤,直接经济损失2100万元。事故经过如下:2021年6月12日9时10分。双梁桥式起重机司机甲、指挥乙、司索工丙、丁、戊等5人在未制定大型物件起吊方案的情况下,开始进行大型铸件吊运前的捆绑工作,对吊件棱角等部位未采取保护措施,9时40分,司机甲接收到乙的指挥信号后,开始操作起重机吊运大型铸件至储存区域,9时45分,运行中的起重机突然发出一声巨响,起重机钢丝绳卷筒断裂,吊钩和吊物砸向下方的司索工丙、丁,失控的钢丝绳甩向正在吊物旁进行焊接作业的焊工己及附近氧气瓶,氧气瓶被抛起并砸到大型铸件棱角后爆炸,事故造成丙当场死亡,丁送医途中死亡、己重伤。
事故调查发现,E公司未严格执行国家、行业关于起重机械安全的相关法律法规和标准规定,起重机电动驱动与手动驱动相互间未设置连锁保护,起重机钢丝绳卷筒壁磨损严重且在断裂处出现陈旧裂纹,乙违反起重作业”十不吊“要求,未及时纠正司索工站位错误;丙、丁的《特种设备作业证 》已过复审期且未进行复审,未见起重机设备日常检查记录、未见起重机的定期检验报告;作业现场未见相关安全标志标识等。
E公司针对事故调查发现的问题进行了安全整改,并组织全体员工进行了事故反思和警示教育。
根据以上场景,回答下列问题(共22分)
1.辨识该大型铸件吊装过程中存在的不安全因素。
2.简述E公司与D公司签订的安全管理协议中,E公司应履行的安全生产职责。
3.简述起重机每天作业前应进行检查的主要的内容。
4.指出该起事故调查的组织者并列出事故调查报告的主要内容。
大型铸件吊装过程中存在的不安全因素有:
①未制定大型物件起吊方案的情况下进行吊装作业。
②吊件棱角等部位未采取保护措施。
③人员站在吊装作业路径下方;吊物下方不得有气瓶等危险物品。
④起重机维保检查流于形式,钢丝绳卷筒壁磨损严重且在断裂处出现陈旧裂纹没有发现。
⑤吊装作业附近存在焊接作业,未设置交叉作业防护。
⑥作业现场未设置相关安全标志标识。
⑦乙违章指挥吊装作业。
第二问:
E公司应履行的安全生产职责有:
①严格审查D公司检查与维保人员的资质。
②对D公司检查与维保人员进行进场前安全教育培训。
③对D公司检查与维保人员进行作业现场安全交底。
④要求D公司制定安全检查和维保方案并进行审核。
⑤督促D公司检查和维保前进行作业风险分析。
⑥对D公司高风险的安全检查和维保作业实行作业许可审批。
⑦对D公司的检查和维保作业进行监督检查。
⑧对D公司作业过程中违反相关安全规定应采取措施。
⑨对D公司检查和维保反馈的问题及时整改处理。
第三问:
起重机每天作业前的检查的主要内容有:
①检查各类安全装置、制动器、操纵控制装置、紧急报警装置。
②检查轨道的安全状况。
③检查钢丝绳的安全状况。
第四问:
该起事故应由R省特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。
(说明:该事故直接经济损失2100 万元,属于较大事故,且属于特种设备设备事故。)
事故调查报告的内容有:
①事故发生单位概况;
②事故发生经过和事故救援情况;
③事故造成的人员伤亡和直接经济损失;
④事故发生的原因和事故性质;
⑤事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议、事故防范和整改措施。
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A公司是一家工程机械制造企业,生产和销售各种工程机械液压原件及机械零件、现有员工650人,设有研发部、财务部、生产部、销售部、综合部、安全环保部等部门,生产部下设热处理车间、机械加工车间、装配车间、维修车间和能源动力车间,主要工艺包括:热处理(锻造)、机械加工、焊接、装配等。主要设备有:电加热炉、锻造机、冲压机、剪板机、磨床、砂轮机、锯床、机床、电焊机、叉车、升降作业平台(最高抬升高度5m)等,公司生产所需能源由能源动力车间通过自来水、蒸汽、压缩空气、乙炔和氧气等管线提供。
2022年6月5日,热处理车间电加热炉筒体顶部护栏损坏,维修车间安排维修班长甲带领维修工乙、丙、丁前往维修,9时30分,作业人员到达现场,甲负责现场监护;乙通过升降作业平台到达3m高的加热炉筒体顶部 ,进行护栏焊接作业:在电加热炉附近地面,丙、丁只佩戴了防尘口罩,使用Ⅰ类手持电动砂轮机打磨护栏配件,由于升降作业平台的护栏门未正对加热炉筒体顶部,乙从升降作业平台栏杆间隙处爬到加热炉筒体顶部进行护栏焊接,10时30分,乙完成部分焊接作业后,从加热炉筒体顶部作业处爬回升降作业平台,过程中不慎触碰到平台升降开关,导致作业平台意外下降,乙身体被挤在加热炉筒体和升降平台防护栏杆之间,甲听到乙呼救后,立即切断升降作业平台电源。组织丙、丁施救,甲随后拨打120急救电话。并向公司负责人进行了报告 ,10时55分,乙被救出,由120送往医院。经抢救无效死亡。
为深刻汲取事故教训,A公司组织全员开展了事故警示教育,并开展安全隐患排查,安全环保部检查发现 ,热处理车间入口处只设置了“当心火灾”安全标识,机械加工车间冲压机的安全防护装置部分失效;维护车间存在员工不规范使用人字梯等隐患,公司组织有关部门对发现的隐患逐项进行了整改。
根据以上场景,回答下列问题(共10分,每题2分,1~2题为单选题,3~5题为多选题)。
该起事故的直接原因是()。
A.乙未在升降作业平台上进行焊接作业
B.乙未从升降作业平台护栏门进出电加热炉筒体顶部作业处
C.乙从加热炉筒体顶部作业处爬回升降作业平台过程中,触碰平台升降开关
D.平台升降开关未设置误触碰保护装置
E.甲未及时制止乙违章作业
A.淡灰、大红、紫、中黄、淡蓝
B.中黄、大红、淡灰、中黄、淡蓝
C.艳绿、淡蓝、大红、紫、淡灰
D.艳绿、大红、淡灰、中黄、淡蓝
E.淡蓝、中黄、淡灰、大红、艳绿
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