简答题 安全生产事故案例分析
2025-09-28

案例背景—情景描述
J公司是一家金属加工企业,主要从事不锈钢制品的生产、加工、销售。2020年9月9日,J公司发生一起爆炸事故,造成1人死亡,1人受伤,直接经济损失140万元。
事故发生在该企业的制氧车间内,制氧车间于2018年12月建成投产,主要为该公司金属冶炼工序配套供应氧气。制氧车间涉及危险化学品(氧气)生产,但未提供安全条件论证、安全设施设计及安全设施竣工验收等“三同时”手续。
2020年9月9日上午,J公司制氧车间共有4人当班,其中陈某为车间中控室主操员,蒋某、熊某、林某为车间现场操作人员。制氧车间管理负责人薛某也在车间中控室。因生产工况调整需要,制氧车间计划由3#氧压机转2#氧压机生产。10时15分,中控室通知车间现场工作人员对2#氧压机水路、气路、油路进行开机前检查,未发现异常。11时15分,2#氧压机正常开机运作。
11时16分,2#氧压机氧气压力达到2566 Kpa,计划泄压停机。中控室陈某下达指令让熊某到车间外围电房启动手动辅助油泵;在确认辅助油泵开启后,指挥蒋某手动操作2#氧压机放空阀泄压;安排林某到车间进行设备的正常巡检。
11时18分左右,2#氧压机氧气压力泄压降至1800 Kpa,陈某在中控室远程操作关闭2#氧压机氧气电动调节阀。蒋某正在操作放空阀泄压,林某在2#氧压机电动调节阀处疑似发现阀门异常,在其蹲下查看时,突然发生燃爆,火焰从球阀向上方止回阀斜向喷出,火焰正面冲击到林某。
由于2#氧压机氧气出口管道电动调节阀密封圈易位脱落,在中控室下达远程关闭阀门后无法完全关闭。2#氧压机的电动调节阀与逆止阀之间违规采用碳钢材质的变径管,泄漏的氧气通过故障阀门底部缝隙急速回流冲刷碳钢变径管道,一方面产生静电及高温,另一方面造成碳钢金属粉尘在止回阀和电动调节阀之间不断产生、积聚。
由于氧气管道未设置防静电和接地设施,静电无法安全及时导出,与金属粉尘和氧气三要素共存造成燃爆事故。事故调查发现,2#氧压机氧气出口管道及自动调节阀自2020年8月2日氧压机大修后的设备隐患处置情况如下:
9月3日,拆除盲板,使用氮气加压试运行;
9月4日,带氧试压运行时发现电磁控制阀故障需处置;
9月5日,对其排空管及送气管道进行紧固减震处理;
9月6日,对其一,二级换热器排水管道技改减震;
9月9日,11:30因事故停机。
该制氧车间一直未查明氧气送气管道震动的具体原因,采取的紧固减震处理措施为使用绳索将氧气管道与其他管道捆扎固定方式。
J公司各项安全管理制度不健全,缺少全员岗位安全责任制、风险评估管理制度、隐患排查治理制度和设备设施维护保养检修制度等;氧压机安全操作规程只有开机和关机的简单步骤,缺少工艺参数控制要求、安全操作注意事项;制氧车间负责人员和安全管理人员没有上岗证;缺少员工“三级教育”和日常安全教育记录。
为了提高企业安全管理水平,有效防范事故发生,J公司委托K安全评价机构进行安全评价,并开展安全生产标准化达标创建工作,2021年12月,J公司顺利通过安全生产标准化二级评审。
依据上述案例背景,回答下列问题:
1.根据《企业安全生产标准化基本规范》(GB/T 33000),简述企业设备设施管理的要求。
2.简述该起事故发生的直接原因。
3.简述制氧车间应设置的安全设施。
4.根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》,列出制氧车间建设项目在可行性研究、初步设计阶段,J公司应履行的事项。

参考答案

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答案解析

第1问、企业设备设施管理的要求如下:
(1)依法履行建设项目安全设施“三同时”的规定。
(2)设备设施安装后企业应进行验收,并对相关过程及结果进行记录。
(3)建立设备设施管理台账,定期检查维护并做好记录。
(4)安全设施不应随意拆除、挪用或弃置不用。
(5)建立设备设施检维修管理制度,制定综合检维修计划,加强日常检维修和定期检维修管理,落实“五定”原则。
(6)特种设备应按照有关规定,委托具有专业资质的检测、检验机构进行定期检测、检验。
(7)建立设备设施报废管理制度。

第2问、事故直接原因为:
2#氧压机氧气出口管道电动调节阀故障,无法完全关闭。泄漏的氧气急速回流冲刷碳钢变径管道,造成碳钢金属粉尘积聚,与氧气形成爆炸性混合物,并且产生静电及高温,最终导致燃爆事故。

第3问、制氧车间应设置的安全设施如下:
静电接地装置;人体静电导除装置;通风系统;自动化仪表控制系统;压力、温度、流量等报警设施;氧气浓度检测报警设施;安全联锁系统;紧急切断装置;紧急停车系统;紧急冷却系统;火灾自动报警系统;自动灭火系统;喷淋装置;灭火装置;工程抢险装备;医疗抢救装备;应急防护用品。

第4问、制氧车间建设项目在可行性研究、初步设计阶段,J公司应履行的事项如下:
(1)可行性研究阶段:应当委托具有相应资质的安全评价机构,对其建设项目进行安全预评价,并编制安全预评价报告。
(2)初步设计阶段:应当委托有相应资质的设计单位对建设项目安全设施同时进行设计,编制安全设施设计,并向应急管理部门提出安全设施设计审查申请。

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1 案例背景—情景描述
2019年1月13日,K水泥公司一灰岩矿第3作业平台发生了一起机械伤害事故,造成1名工人死亡,核定直接经济损失118万元。
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事故调查发现,在此次事故中,高某在操作潜孔钻作业时,没有严格遵守潜孔钻操作规程,没有穿戴制式工作服和安全帽且单人操作机器,导致其穿的棉衣右衣袖缠在高速旋转的潜孔钻钻头上,最终造成高某窒息死亡。作业过程中,K公司未安排监督管理人员到现场进行监督检查,并且L矿业公司的安全资质已到期,其中一名爆破作业人员仅取得了《爆破作业人员许可证》,操作人员不具有辨识风险的能力,安全生产意识淡薄,自我保护意识不强。
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K公司加大安全生产投入,加强整改,同时重新组织从业人员参加教育培训,提高员工的安全意识,并重新制定修订了多项应急救援预案并组织应急演练。
依据上述案例背景,回答下列问题(22分):
1.根据《工贸企业重大事故隐患判定标准》,辨识K公司存在的重大事故隐患。
2.简述K公司在相关方管理中存在的不足之处。
3. L矿业公司钻爆破孔作业过程中,K公司应派监督管理人员进行监督检查,简述监督管理人员作业过程监督内容。
4.简述高某在操作潜孔钻作业时的安全注意事项。
2 案例背景—情景描述
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检维修工作结束后,经过三查四定、中间交接锅炉并入安全体系。
依据上述案例背景,回答下列问题(26分):
1.依据案例背景判定运行和停炉阶段的事故种类并分析事故原因。
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B.光电保护幕被遮挡,滑块停止运行后,恢复通光,滑块恢复运行
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