五、某啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水胶靴、耳塞等劳动保护-考呗网

安全生产事故案例分析

简答题五、某啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等设备。为减轻职业危害的影响，企业为职工配备了防水胶靴、耳塞等劳动保护用品。2007年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲用8号铅丝插入孔中，缠绕固定。
7月22日，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。
事故处理完毕后，企业领导决定建立职业健康安全管理体系，引入现代化的管理理念和科学的管理方法，以提升企业的整体安全管理水平。
根据以上场景，回答下列问题(共26分)：
1.指出该起事故的直接原因和间接原因。
2.列出该起事故调查组的人员组成。
3.该企业职业健康安全管理体系文件应包括哪些内容?
4.结合本起事故，分析在此类人机系统作业场所中，常见的机械伤害有哪些形式。

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　　1.(10分，按以下标记给分，最高得10分)
　　直接原因：
　　(1)乙没有系上纽扣;(2分)
　　(2)乙未戴工作帽;(2分)
　　(3)甲用铅丝替代螺栓;(2分)
　　(4)甲未按操作规程作业。(2分)
　　间接原因：
　　(1)乙未经培训上岗;(2分)
　　(2)检查不到位;(2分)
　　(3)没有实行验收制度。(2分)
　　2.(6分，每个1分，最高得6分)
　　事故调查组由属地的下列县级部门人员和专家组成：(1分)
　　(1)人民政府;(1分)
　　(2)安全生产监督管理部门;(1分)
　　(3)负有安全生产监督管理职责的有关部门;(1分)
　　(4)监察机关;(1分)
　　(5)公安机关;(1分)
　　(6)工会;(1分)
　　(7)人民检察院;(1分)
　　(8)有关专家(技术人员)。(1分)
　　3.(5分，按以下标记给分，最高得5分)
　　(1)职业健康安全方针(1分)和目标(1分);
　　(2)职业健康安全管理的关键岗位(1分)与职责(1分);
　　(3)职业健康安全风险(1分)及其预防(1分)和控制措施(1分);
　　(4)职业健康安全管理体系框架内的管理方案(1分)、程序(1分)、作业指导书(1分)和其他内部文件(1分)。
　　4.(5分，每个得1分，最高得5分)
　　(1)卷入;(1分)
　　(2)挤压;(1分)
　　(3)碰撞;(1分)
　　(4)撞击;(1分)
　　(5)打击;(1分)
　　(6)接触伤害;(1分)
　　(7)刺伤;(1分)
　　(8)烫伤;(1分)
　　(9)触电。(1分)

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