编号：
| 1 | 申请人姓名： | 性别： | 工作单位： | |||||||
| 2 | 常住地址： | 邮编： | 电话： | |||||||
| 3 | 身份证号码： | 申请资格种类及学科： | ||||||||
| 4 |
工作、政治 思想表现 |
|||||||||
| 5 | 热心社会公益事业情况 | |||||||||
| 6 | 遵守社会公德情况 | |||||||||
| 7 | 有无行政处分记录 | |||||||||
| 8 | 有无犯罪记录 | |||||||||
| 9 | 其他需要说明的情况 | |||||||||
| 10 | 鉴定单位 （全称） | |||||||||
| 11 | 鉴定单位地址 | 电话 | 邮编 | |||||||
|
（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） |
||||||||||
说明：1. 表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。
2. “编号”由教师资格认定机关填写。
3. 填写字迹应该端正、规范
4. 本表必须据实填写。
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