| 姓名 | 年龄 | 性别 | 婚否 | 民族 | 相片 | |||||||||||||||||
| 籍贯 | 常住地址 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||
| 既往病史(本人如实填写) |
|
|||||||||||||||||||||
|
五 官 科 |
裸 眼 视 力 |
右 |
矫 正 视 力 |
右 |
矫 正 度 数 |
右 |
医师意见 |
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| 左 | 左 | 左 | ||||||||||||||||||||
| 辩色力 | 眼病 | 签名 | ||||||||||||||||||||
| 听 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | ||||||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | |||||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||||||||
|
外 科 |
身 高 | 公分 | 体 重 | 公斤 |
医师意见 签名 |
|||||||||||||||||
| 淋 巴 | 脊 柱 | |||||||||||||||||||||
| 四 肢 | 关 节 | |||||||||||||||||||||
| 皮 肤 | 颈 部 | |||||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||||||
|
内 科 |
营养状况 |
医师意见 签名 |
||
| 血 压 | ||||
| 心脏及血管 | ||||
| 呼吸系统 | ||||
| 腹部器官 | ||||
| 神经及精神 | ||||
| 其 它 | ||||
| 妇科检查 |
|
签名 | ||
| 胸部透视 | 签名 | |||
| 化验检查 | 签名 | |||
| 体检结论 | 负责医师签字： | |||
|
体检医院 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 |
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