编号：
| 1 | 申请人姓名： | 性别： | 工作单位： | ||||||
| 2 | 常住地址： | 邮编： | 电话： | ||||||
| 3 | 身份证号码： | 申请资格种类及学科： | |||||||
| 4 |
工作、政治 思想 表现 |
||||||||
| 5 |
热心社会公 益事业情况 |
||||||||
| 6 |
遵守社会 公德情况 |
||||||||
| 7 |
有无行政 处分记录 |
||||||||
| 8 |
有无犯罪 记 录 |
||||||||
| 9 |
其他需要 说明的情况 |
||||||||
| 10 |
鉴定单位 （全称） |
||||||||
| 11 |
鉴定单位 地 址 |
电话 | 邮编 | ||||||
|
（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） |
|||||||||
附：认定机关联系电话：
说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。
2、“编号”由教师资格认定机关填写。
3、填写字迹应该端正、规范。
4、本表必须据实填写。
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